Оптимальное (здоровое, рациональное) питание является одним из ключевых факторов, обеспечивающих гармоничный рост и развитие детей, их способность к обучению и устойчивость к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды [1, 2], обеспечивает морфофункциональное созревание органов и систем организма ребенка и гарантирует достижение генетически детерминированного конечного роста и возрастного развития [3], в значительной мере определяет качество и продолжительность предстоящей жизни ребенка [4, 5].
Грудное молоко (ГМ) является идеальным видом питания, полностью приспособленным к ограниченным возможностям пищеварительных функций младенцев в первые 6 месяцев жизни [3, 6–8], что определяет важность обеспечения полноценного и длительного вскармливания ГМ исключительно или преимущественно не менее чем до 4, а лучше до 6 месяцев, с последующим введением продуктов прикорма [1, 2].
Национальная программа вскармливания детей первого года жизни оптимальными сроками введения прикорма предлагает возраст 4,5–5,5 месяцев [9], отдавая предпочтение связыванию срока введения прикорма не с календарным возрастом, а со степенью физического и моторного развития младенца [1, 2, 10, 11]. При исключительно грудном вскармливании (ГВ) здоровых доношенных детей с нормальными массоростовыми показателями при рождении, при оптимальном здоровье и полноценном питании кормящей женщины возможно более позднее введение прикорма — с 6 месяцев [9]. Сроки введения прикорма детям, находящимся на естественном и искусственном вскармливании (ИВ) при использовании современных адаптированных детских молочных смесей (ДМС) не различаются [1, 2, 9–11], однако они могут отличаться по последовательности введения отдельных видов продуктов [9].
Полагаем, что следует окончательно определиться с трактовкой возраста ребенка, исключающей разночтения, как это имеет место в рекомендациях № 225 [12], когда, например, фруктовый сок рекомендуется в таблице сроков введения прикорма с четырех месяцев, а в примечании к таблице указывается с трех месяцев и т.?д. Эксперты ВОЗ, ESPGHAN [13, 14] подчеркивают, что с точки зрения сроков введения прикорма возраст «4 месяца» означает конец четвертого месяца жизни, т. е. не менее 17 недель жизни. Соответственно, возраст «6 месяцев» означает конец первых шести месяцев жизни, т. е. когда ребенку исполняется 26 недель.
Расширение рациона вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с ГМ или ДМС становится недостаточным: широкого комплекса минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.), витаминов, белка, углеводов, пищевых волокон и др., а также поступления дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Cвоевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек [15, 16].
Достаточное поступление качественного белка является необходимым фактором роста и развития ребенка первого года жизни [8]. Доля белка, предназначенного для роста тканей, в течение первого месяца жизни составляет 52% [17] — 64% [18] от общей потребности в белке, к 9–12 месяцам она сокращается до 18% при снижении потребности в белке с 1,99 г/кг/день на первом месяце до 0,78 г/кг/день к концу первого года жизни ребенка [18]. По данным [19, 20, 21], эти нормы потребления белка приняты ВОЗ и рекомендованы в большинстве развитых стран.
Белок ГМ является «золотым стандартом». В зрелом ГМ к 6 месяцам лактации количество белка составляет в среднем 8–10 г/л [21], а по данным [22, 23] снижается до 7–8 г/л с индивидуальными колебаниями приблизительно в 15% [21], и эти низкие уровни содержания белка более чем достаточны для оптимального роста детей и не оказывают большую нагрузку на неокрепшие почки ребенка [22]. Исключительно ГВ обеспечивает адекватное количество энергии и потребление белка, необходимое для нормального роста и развития детей в первые 6 месяцев жизни, что доказано в сравнении с параметрами роста детей, получающих смеси с различным уровнем белка [21]. Многие современные молочные смеси содержат почти в полтора раза больше белка, чем ГМ [24, 25]. Комитет по питанию ESPGHAN рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г на 1 л смеси [19, 24].
Безопасный уровень потребления белка, принятый в Российской Федерации: до 6 месяцев — 1,86 г/кг/сут; в 6–9 месяцев — 1,65 г/кг/сут; в 9–12 месяцев — 1,48 г/кг/сут [26], т. е. ниже 2 г/кг/в сутки на протяжении первого года жизни, а рекомендуемый уровень потребления белка составляет: 2,2 г/кг/сут для детей от рождения до трех месяцев; 2,6 г/кг/сут — с четырех до шести месяцев и 2,9 г/кг/сут с 7 до 12 месяцев [12]. Ребенок, находящийся на ИВ смесями с содержанием белка 15 г/л, получает на 60–70%, а при использовании смесей, содержащих белка 17 г/л, на 80–100% больше белка, чем младенец на ГВ [8], и, соответственно, на 27% и 47% больше, чем в низкобелковой смеси (табл. 1).
Удаление из состава сывороточных белков казеин-гликомакропептида, избыточного по треонину, обогащение альфа-лактальбумином, богатым триптофаном, лизином, цистеином, способствующим связыванию и всасыванию кальция и цинка, образующим пептиды с антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника, стимулирующим рост бифидофлоры в кишечнике, максимально сбалансировало по аминокислотному составу белковый компонент ДМС (Opti Pro, Нестле) [8, 29]. Это позволило снизить содержание белка в смеси НАН 1 до 12 г/л, в большей мере соответствующее уровню белка в ГМ [9], способного поддерживать удовлетворительную обеспеченность детей белком [30], обеспечивать рост и полноценное физическое развитие детей первых месяцев жизни, уменьшать метаболические нарушения и почечную нагрузку у больных пиелонефритом [19, 31]. Особо отмечается, что в данной смеси биологическая ценность белков существенно выше, чем в обычных смесях для искусственного вскармливания [30]. У детей, вскармливающихся смесью НАН 1, к моменту возможного введения прикорма в возрасте 5 месяцев потребление белка составляет 1,5–1,8 г/кг массы в сутки (табл. 1), т. е. величина потребления близка к безопасной [26], но намного меньше официально рекомендуемого потребления 2,6 г/кг [12].
При сравнительной оценке эффективности применения смесей с различным уровнем белка (Бэби Сэмп 1–13 г/л и Бэби 1–15 г/л) в питании 55 детей в возрасте от 25 дней до 3 месяцев жизни показано, что содержание в смеси белка в количестве 13 г/л при оптимизации его качественной характеристики за счет включения альфа-лактальбумина было адекватно потребностям детей. Смесь с более высоким уровнем белка (15 г/л) не имела преимуществ [32].
Таким образом, у детей, вскармливающихся традиционными адаптированными молочными смесями, к моменту начала введения прикорма в рационе складывается не столько дефицит белка, сколько дисбаланс аминокислотного состава, что фактически вытекает из данных [19, 26, 30–32].
Для здоровья одинаково неблагоприятны как недостаточное, так и избыточное потребление пищевых веществ и энергии пищи [13, 33]. Рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ должны удовлетворять потребность не менее 97,5% рассматриваемой группы населения [13, 26, 33], они всегда выше физиологической потребности отдельных людей, даже при высокой индивидуальной физиологической потребности [33]. При этом около половины населения будет находиться в состоянии относительной избыточности потребления нормируемых нутриентов с возможными токсическими эффектами [22].
Обсуждается роль белкового перекорма детей на первом году жизни в качестве одного из возможных факторов риска развития избыточной массы тела и сахарного диабета [1, 2]. Ряд авторов приводят достаточно убедительные в этом плане данные о повышении при избыточном потреблении белка продукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР 1) c последующим ускорением дифференцировки и пролиферации адипоцитов и, как следствие, ранним превалированием прибавки массы над прибавкой роста [8]. В исследованиях других авторов [32] достоверные данные о связи количества потребляемого белка с уровнем ИФР 1 (без кардинальных различий по уровню потребляемого белка) не выходят за пределы широкого возрастного диапазона значений.
Использование большого количества коровьего молока (КМ) и кефира в рационе детей первого года жизни сопровождается повышением индекса массы тела, более высоким уровнем артериального давления и снижением толерантности к глюкозе в возрасте 4–7 лет [35], т. е. является фактором риска развития ожирения, гипертонии, инсулинорезистентности [36]. В литературе представлен обширный перечень возможных последствий избыточного потребления белка [5, 7, 8, 12, 19, 20, 22, 24, 25, 33, 34, 37–43]. При потреблении белков цельного КМ, каш на цельном КМ, кефира (400 мл) доказана возможность диапедезных кишечных кровопотерь, предположительно аллергической природы, снижение содержания в сыворотке крови уровня ферритина [40, 42, 43]. Способствует ухудшению обеспеченности детей железом и низкое содержание метаболита в молоке и кефире, высокое содержание в них белка и кальция, что ухудшает абсорбцию железа в кишечнике [13, 42].
Избыточное потребление нутриентов, в частности белка, признано в нашей стране серьезной проблемой. Одним из возможных путей снижения потребления белка младенцами рассматривается ограничение потребления высокобелковых продуктов прикорма (творога, кефира, цельного КМ) [1, 2]. Признается, что целесообразность назначения творога детям первого года жизни, особенно находящимся на ИВ, нуждается в дополнительном обосновании, поскольку возможно избыточное потребление белка [9]. Однако констатируется, что кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир детский йогурт и др.) могут вводиться в рацион ребенка в объеме не более 200 мл с 8 месяцев жизни [9, 15], а творог вводится с 6 месяцев [15, 16].
Ряд авторов ставят вопрос о недопустимости использования цельного КМ и кефира в питании детей первых 9–12 месяцев жизни [19], в том числе и в составе каш [44]. Даже при введении прикорма питательная смесь продолжает играть важную роль в удовлетворении потребностей ребенка в энергии и пищевых веществах, а в отсутствие ГВ она должна быть главной жидкостью в рационе в первые 9 месяцев, а возможно и дольше [13], равно как и ГМ при ГВ, поскольку, для сохранения лактации у матери, после кормления ребенка кашей и овощным пюре его следует прикладывать к груди до 7–8-месячного возраста [9], с продолжением кормления грудью до 1–1,5 лет [16, 45].
Неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в США до 12 месяцев [30]. Ранее экспертами Европейского бюро ВОЗ не рекомендовалось цельное КМ грудным детям в качестве питания до наступления 9-месячного возраста с акцентом на то, что если дети кормятся детской питательной смесью, КМ можно постепенно вводить в их рацион в возрасте между 9 и 12 месяцами, а при наличии средств лучше продолжать кормить адаптированной молочной смесью до 12 месяцев [13]. В настоящее время ESPGHAN рекомендует отсрочить введение КМ в качестве молочной составляющей рациона до 12-месячного возраста [14]. Существует мнение [9], что эти рекомендации, по-видимому, следует распространить и в нашей стране. Ряд производителей смотрит дальше и уже предлагает частично адаптированные молочные смеси для детей старше 10–12 месяцев со сниженным содержанием белка (в скобке — содержание белка в г/л): НАН — 3 (17 г/л, в нативном КМ — 35 г/л); Нутрилон — 3 (19 г/л); Нестожен — 3, Фрисолак — 3 (20 г/л); МД мил Юниор (26 г/л) и др.
Как считает И.?Я.?Конь [46], «высказанные в процессе дискуссии «Вопросы вскармливания детей первого года жизни» мнения в сочетании с новыми данными, преимущественно зарубежных исследователей, позволили прийти к двум основным выводам: а) необходимость максимальной индивидуализации питания младенцев с учетом особенностей физического развития, состояния здоровья, аппетита и др.; б) необходимость проведения дополнительных контролируемых исследований по обоснованию новых рекомендаций, сроков и ассортименту введения продуктов и блюд прикорма».
Необходимость научного обоснования различных аспектов вскармливания детей раннего возраста сомнению не подлежит. Однако надо полагать, что зарубежные исследователи и предлагаемые ими рекомендации также базируются на принципах доказательной медицины. В частности, Американская диетологическая ассоциация разработала рекомендации Start Healthy («Расти здоровым с первых дней») по питанию детей грудного и раннего возраста в США [10, 11] на основе научно-доказательного подхода, основанного на принципах доказательной медицины и определения потребностей детей грудного и младшего возраста в пищевых веществах [47]. Есть и отечественная доказательная база неблагоприятных последствий использования в питании детей первого года жизни неадаптированных молочных продуктов и хорошего эффекта при использовании современных низкобелковых адаптированных молочных смесей [30–32, 35, 40, 42, 43]. Сохраняя введение в составе прикорма творога, кефира и его аналогов, следует признать, что мы осознанно декларируем замену еще одного кормления грудным молоком или, в случаях ИВ, лучше или хуже, но адаптированной (частично адаптированной) смесью на кормление абсолютно не адаптированным продуктом, вне зависимости от того — будет ли при этом в принципе избыточное потребление белка с его негативными последствиями на состояние здоровья ребенка или нет.
В разделе «Характеристика продуктов прикорма» Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации отмечается, что, получая фруктовое пюре, ребенок постепенно привыкает к более густой пище, что важно для последующего введения зернового и овощного прикорма [15], т.?е. фруктовое пюре рассматривается в качестве «обучающего вида прикорма» [48]. Для привыкания ребенка к более густой пище можно с тем же эффектом начинать вводить кашу на основе ГМ или ДМС не с 5-процентного, а с 1–3-процентного разведения.
При выборе прикорма врач должен учитывать прежде всего наиболее острые потребности детей в отдельных нутриентах, из которых определяющими являются для детей, получающих исключительно ГВ, железо, цинк, кальций и ряд других минеральных веществ и витаминов, а также, возможно, белок и энергия [9]. По мнению [9, 16, 44], предпочтительно в качестве первого прикорма использовать безмолочную кашу промышленного производства, обогащенную железом, кальцием, цинком, йодом, другими минеральными веществами и витаминами, которую разводят ГМ или базовой смесью, которую получает ребенок. Вторым основным прикормом может быть овощное, затем мясное пюре. Фруктовые соки и пюре вводятся позже [9, 16], после 6 месяцев, в связи с их низкой пищевой ценностью [9]. Неадекватный первый прикорм является причиной микронутриентной недостаточности у детей [9].
Для детей первого года жизни характерны исключительно высокие темпы роста и энерготрат в условиях ограниченности в организме запасов белка, витаминов и других нутриентов, малых размеров желудка, незрелости физиологических и метаболических систем в сочетании с их высокой динамичностью и способностью к адаптации [30]. Функциональная вместимость желудка составляет около 30 г/кг массы тела, что соответствует количествам примерно 250, 285 и 345 г за один прием пищи для грудных детей со средней массой тела в возрасте соответственно 6–8, 9–11 и 12–23 месяца [13]. В рекомендациях № 225 [12] и в Национальной программе вскармливания [16] ребенку в возрасте 9–12 месяцев на одно кормление рекомендуется 200 мл блюда прикорма и до 90–100 мл фруктового сока и пюре. За этим может стоять вытеснение из рациона блюда с высокой энергетической и пищевой плотностью продуктом с низкой энергетической (менее 1 ккал/г) и пищевой плотностью [9, 13].
Содержание витаминов и минеральных веществ во фруктовых соках невелико и не может удовлетворить потребности детей [39, 49], составляя 0,3–0,5% пищевой ценности рациона по витаминам и минеральным веществам [48]. При ИВ детей, в зависимости от состава смеси, к 5-месячному возрасту при суточном потреблении продукта в объеме 900–950 мл в рационе складывается превышение рекомендуемой суточной потребности, заведомо превышающей индивидуальную потребность [33], по витаминам: А и В6 до 2; С до 2,5; фолиевой кислоте до 3,8; Е до 4,5; В12 до 7 раз. При этом не должно быть превышения суточной потребности для витаминов А, Д, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевой кислоте, В5, В7 более чем в 3 раза, Е и С более чем в 10 раз [34]. ГМ, при оптимальном питании матери, обеспечивает потребность ребенка в витаминах, по крайней мере из числа имеющихся в составе фруктовых соков и пюре [26].
Таким образом, с позиции восполнения дефицита витаминов нет показаний к введению фруктовых соков и пюре в виде первого продукта прикорма в период физиологического иммунологического провала, совпадающего с введением в рацион ребенка большого количества пищевых антигенов в короткий период времени. Не случайно выявлена наиболее значимая прямая корреляционная зависимость между сроками введения прикорма и возникновением аллергических реакций и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у детей на ГВ — при введении фруктовых соков и пюре, овощного пюре и желтка; на ИВ — в большей степени при раннем введении сока и желтка, в меньшей фруктового пюре [50]. Фруктовые соки имеют высокую осмолярность, в два раза превышающую таковую в грудном молоке и ДМС, некоторые их виды, в том числе традиционный в отечественной практике яблочный сок, содержат сорбитол и высокое соотношение фруктозы/глюкозы, что может быть причиной младенческой колики с мальабсорбцией углеводов. Введение фруктовых соков предпочтительно в более отдаленные сроки, особенно при нарушениях функции ЖКТ и пищевой непереносимости [48].
Если обоснованием целесообразности введения фруктовых соков и пюре считать поступление с продуктами прикорма новых видов вкусов и ароматов [1, 2, 10, 11], то, на наш взгляд, более безопасно и не менее эффективно в этом плане начинать вводить фруктовые добавки в составе выпускаемых производителями безмолочных каш, а фруктовые соки и пюре вводить после 8–9-месячного возраста.
В главе 5 Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [15] в числе продуктов прикорма, рекомендуемых не ранее 4 месяцев жизни, приводятся детские травяные чаи. По данным [51], чай снижает всасывание железа на 75%. Вследствие того, что все виды чая (черный, зеленый, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно избегать их употребления до возраста 24 месяцев [13]. Глава 6 Национальной программы [15] посвящена питанию при железодефицитных состояниях, в которой авторы считают целесообразным с точки зрения профилактики анемии включать в питание продукты промышленного производства, обогащенные железом, в том числе фруктовые соки и пюре. В этой связи эксперты ВОЗ [22] отмечали: «Но это будет являться только ликвидацией последствий проблемы, которой не было в начале».
Можно согласиться с мнением [51], что «рекомендуемый срок означает лишь тот возраст ребенка, начиная с которого употребление данного продукта является безопасным для всех детей в популяции, и ни в коем случае не означает необходимость для врача-педиатра назначить этот продукт именно этому ребенку, именно в этот срок». Однако вынуждены констатировать, что с учетом реальной социально-экономической обстановки в стране, уровня подготовленности педиатров и родителей в области питания младенцев едва ли можно признать целесообразным отказ от действующего принципа регламентации сроков введения различных видов прикорма в питание детей. При этом необходимо всячески подчеркивать значение и возможность индивидуализации назначения прикорма в зависимости от физического и психомоторного развития ребенка, состояния его здоровья и питания, аппетита, лактационных возможностей матери и др. [1, 2, 9]. Тем не менее, остается признанным факт, что принятые много лет назад сроки и последовательность введения тех или иных продуктов и блюд прикорма многими врачами и организаторами здравоохранения воспринимаются как неукоснительные правила [9]. Надо быть реалистами — будут назначать предложенный в Национальной программе оптимизации вскармливания [15] ассортимент продуктов и блюд прикорма в рекомендуемые в ней сроки и последовательности (табл. 2).
В докладе на ХI Конгрессе педиатров России 05–08.02.2007 г. И.?Я.?Конь, рассматривая вопрос о негативном влиянии высокого уровня белка на здоровье младенцев, представил расчеты содержания белка в рационе детей, исключающем творог и желток, с заменой молока и кисломолочных продуктов на последующие смеси со сниженным содержанием белка и использованием каш, приготовленных на последующих смесях со сниженным содержанием белка. При этом констатировалось, что даже в этих условиях потребление белка детьми в возрасте 6, 9 и 12 месяцев составляет соответственно 2,1; 2,3 и 2,6 г/кг массы тела, что намного выше потребления, рекомендуемого ФАО/ВОЗ (1985) в возрасте 7–12 месяцев (1,15 г/кг). В расчетах в качестве базового питания использовалась ДМС с содержанием белка 16 и 20 г/л, соответственно для детей 6, 9 и 12 месяцев жизни. Позволим себе представить расчеты И.?Я.?Коня (2007) в нашей модификации (табл. 3 и табл. 4).
Таким образом, в публикациях последнего времени членами экспертной комиссии по разработке Национальной программы вскармливания детей раннего возраста [53, 54] даются противоречивые и зачастую взаимоисключающие рекомендации [1, 2, 9, 16, 45]. Предполагаем, что одним из препятствий для реального пересмотра программы вскармливания детей первого года жизни является СанПин 2.3.2.1940–05, к которому, в сущности, и подведены предлагаемые в Национальной программе [15] сроки, ассортимент и порядок введения продуктов и блюд прикорма.
Возникают вопросы: какова была необходимость принимать документ, фактически ставящий точку в дискуссии по проблемам вскармливания детей первого года жизни на высоте дискуссии? Был ли в этом случае смысл создавать группу экспертов под эгидой Союза педиатров России и Института питания РАМН по разработке современной схемы вскармливания [53, 54]. Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 4 от 27.06.2008 утвержден СанПин 2.3.2.2399–08, внесший дополнения и изменения № 1 к СанПин 2.3.2.1940–05. Что принципиально мешает внести в этот документ дополнения и изменения № 2?
Полагаем, что отечественным педиатрам необходимо окончательно определиться в следующих принципах вскармливания детей первого года жизни:
Литература
А. Г. Лебедев, кандидат медицинских наук, доцент
ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава, Хабаровск