На протяжении последнего десятилетия в отечественной и зарубежной литературе обращает на себя внимание относительная немногочисленность работ, посвященных изучению различных аспектов феномена оргазма (его физиологического и психического компонентов, сходства и различия оргастических проявлений у мужчин и женщин, клинических и терапевтических аспектов оргазмических расстройств, их связи с психической патологией).
В современных классификациях нарушения оргазма, как отдельная рубрика, выделены в МКБ-10 (F52.3 «Оргазмическая дисфункция») [1], в которой подчеркивается, что данное нарушение чаще наблюдается у женщин, и в DSM-IV (Orgasmic Disorders: F52.3 Female Orgasmic Disorder (formerly Inhibited Female Orgasm), F52.3 Male Orgasmic Disorder (formerly Inhibited Male Orgasm), F52.4 Premature Ejaculation) [2]. В предыдущей классификации (DSM-Ш-R (1987)) [3] феномен оргазма был выделен в фазе III цикла сексуальной реакции, которая идентична фазе III в первом подробном описании нормальных сексуальных реакций [4]. Эта фаза состоит в максимуме сексуального удовольствия, с облегчением сексуального напряжения и ритмическим сокращением перинеальных мышц и тазовых органов размножения.
Сведения о популяционной распространенности оргазмических дисфункций вариабельны. Согласно результатам исследования А. Кинзи и соавт. [5] 17% женщин, имеющих интимные отношения не менее 5 лет, не испытывали оргазм. По данным З. М. Рожановской, А. М. Свядоща [6] в первые три месяца после замужества оргазм испытывали только 22% женщин, к концу первого года супружества — 42%, через 5 лет замужества — 72%, а в сроки свыше 10 лет после начала регулярной половой жизни — 89%. У 30% женщин оргазм возник вскоре после родов, у 11% — значительно позднее родов, а у 18% — при смене сексуального партнера. У мужчин по данным [7] неспособность испытывать оргазм и эякулировать во влагалище с самого начала половой жизни отмечается примерно у двух третей пациентов с жалобами на отсутствие семяизвержения и оргазма при коитусе. Тесную связь физиологических и психических компонентов в возникновении и характеристике оргазма отмечают многие специалисты. Г. С. Васильченко [8] предлагает системное толкование механизмов оргазма, выделяя из функционального единства церебральный и сегментарный уровень. Данная концепция позволяет в какой-то мере объяснить разнообразие диссоциаций между субъективным ощущением сексуального удовольствия, облегчением сексуального напряжения и физиологическими проявлениями, в частности, эякуляцией у мужчин (эякуляция без оргазма, оргазм без эякуляции). Автор рассматривает оргазм в норме как сформированный из множества разрозненных проявлений целостный психофизиологический акт, подчеркивая основную роль оргазма в закреплении сливающихся в интимной близости непроизвольных компонентов биологического порядка, с одной стороны, и индивидуальных личностных проявлений поведенческого порядка — с другой. Таким образом, в рамках системной концепции оргазма по Васильченко [8] с учетом возможности преходящих различий в функциональном состоянии сегментарных и церебральных уровней представляется несколько схематичным и условным рассмотрение рядом авторов [9] мужских оргастических ощущений как отличающихся постоянством и относительной простотой, связанных с семяизвержением, зависящих от чисто механического процесса — прохождения эякулята через узкие устья семяизвергающих протоков и возникающих практически всегда. В свою очередь Х. Каплан [10] предложила трехфазную модель сексуальных расстройств, в которой рассматривает цикл сексуальных реакций человека как состоящий из трех фаз: оргазм, возбуждение и влечение. Говоря о характере и причинах сексуальных расстройств Х. Каплан [10] фактически выделяет два варианта расстройств оргазма у мужчин: преждевременную и замедленную эякуляцию, представляющих по мнению автора соответственно отсутствие достаточного волевого контроля за реакцией оргазма, когда пик полового возбуждения наступает слишком быстро, и, наоборот, чрезмерный непроизвольный контроль.
Вопросы клиники, диагностики и терапии оргазмических расстройств являются сферой пересечения интересов психиатров и врачей других специальностей: урологов, гинекологов, эндокринологов, неврологов.
Целью настоящего исследования является анализ формирования, особенностей клиники и терапии оргазмических дисфункций у мужчин в рамках различных вариантов психической патологии.
Нами было обследовано 85 мужчин в возрасте от 22 до 55 лет (средний возраст 37,3 ± 13,9) из числа обратившихся в отделение сексопатологии.
Основным признаком, по которому пациенты включались в изучаемую группу, являлось нарушение или отсутствие оргастических ощущений во время полового акта или при заместительных формах половой активности (мастурбации, глубоком петтинге и других).
Вопросы клиники, диагностики и терапии оргазмических расстройств являются сферой пересечения интересов психиатров и врачей других специальностей: урологов, гинекологов, эндокринологов, неврологов.
У всех обследуемых основные жалобы предъявлялись на ослабление, «потускнение», отсутствие оргастических ощущений во время полового акта.
Для сравнения характерных клинико-психопатологических особенностей оргазмических дисфункций в рамках различных вариантов психической патологии в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 больные были распределены на шесть групп.
Первую группу составили 16 пациентов (13,6%), у которых оргазмические дисфункции возникали при невротических расстройствах (при неврастении — 7 (5,95%), соматизированных — 4 (3,4%) и ипохондрических расстройствах — 5 (4,25%)).
При неврастении оргазмические дисфункции в основном были представлены снижением яркости оргастических ощущений на фоне состояния постоянного переутомления с жалобами на вялость, слабость, плохой сон. Отмечались только сочетанные, возникающие вместе с другими сексуальными нарушениями, оргазмические дисфункции на фоне расстройств полового влечения, проявлявшиеся снижением частоты интимных контактов, на которые «не остается сил». При этом признаков глубоких аффективных расстройств не обнаруживалось, хотя чаще присутствовало пониженное настроение. У данных пациентов нарушения оргазма являлись проявлениями астенического синдрома.
Основной жалобой больных с соматизированными расстройствами [11–14] наряду с оргазмическими и другими сексуальными нарушениями были боли различной локализации. Боли эти носят характер психалгий: их появление и выраженность зависят от психического состояния. Они непродолжительны, изменчивы, меняют локализацию и сочетаются с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями. Помимо этого, в клинической картине прослеживаются нерезко выраженные тревожные и депрессивные проявления. Значимое место в клинической картине соматизированных расстройств у пациентов занимают коиталгии — болезненные ощущения во время полового акта. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства больных с соматизированным расстройством носят дезадаптивный характер. У части пациентов отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений. Сексуальные дисфункции проявлялись болевыми ощущениями во время полового акта, сопровождающимися бледностью оргастических ощущений и нарушением эрекции на фоне снижения либидо. Патологическая фиксация и тревожное ожидание возможного возникновения этих «неприятных» ощущений приводит к снижению настроения и сопровождается вегетативной симптоматикой. Даже после успешного полового акта у пациентов усиливаются болевые ощущения и снижается настроение. Изолированные, представленные только нарушениями оргазма, оргазмические дисфункции при соматизированных расстройствах отмечались реже, их возникновение также связывалось пациентами с болями и тягостными ощущениями, но они, как правило, проявлялись внезапно, независимо от других сексуальных нарушений. У пациентов данной группы нарушения оргазма были связаны с аффективной и тревожной симптоматикой.
Причиной возникновения невротических ипохондрических расстройств с сексуально-тематическим оформлением становятся факторы, имеющие психогенную связь с половой сферой. Так, источником ощущений, привлекающих внимание пациентов, становятся инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз), неспецифический острый простатит в результате переохлаждения, травмы, полученные при сексуальных контактах и спортивных играх. У тревожно-мнительных лиц эти ощущения приобретают особую актуальность и сопровождаются патологической фиксацией внимания на половых органах. На этом фоне снижается настроение, появляются тревожные мысли о наличии серьезного заболевания или повреждения половых органов. В структуре сексуальной патологии преобладают сочетанные оргазмические дисфункции. Больные, чтобы получить подтверждение своим убеждениям о наличии у них заболевания, постоянно следят за сексуальными проявлениями, что приводит к дезавтоматизации сексуальных реакций. Половые дисфункции вначале проявлялись неустойчивой эрекцией, затем снижением полового влечения и остроты оргастических ощущений вплоть до невозможности достижения оргазма. Большинство пациентов с ипохондрическими расстройствами негативно относятся к приему медикаментов с целью купирования болей и используют различные формы ограничительного поведения: особые позы, изменения положения тела, уменьшение различных видов активности. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных является желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациентов. Механизмы возникновения оргазмических нарушений у этих пациентов аналогичны тем, которые отмечаются при соматизированных расстройствах.
Во вторую группу вошли 11 пациентов (9,35%), у которых оргазмические дисфункции наблюдались в рамках аффективных расстройств (расстройствах адаптации (пролонгированных и смешанных тревожных и депрессивных реакциях) — 8 (6,8%) и дистимии —3 (2,55%)).
У наблюдаемых нами больных с депрессивными реакциями, пролонгированными и смешанными тревожными и депрессивными реакциями, возникающими вследствие различных психотравмирующих факторов (смерть близкого человека, развод с женой, разрыв с любимой женщиной, венерические заболевания, потеря работы, регулярные межличностные конфликты с женой, постоянные трения и недовольство со стороны руководства на работе и угроза потери ее), сексуальные нарушения в виде ослабления огастических ощущений наблюдались на фоне снижения сексуального влечения (сочетанные) у всех пациентов.
При дистимии сексуальные нарушения в виде снижения яркости оргастических ощущений, отсутствия удовлетворенности после оргазма возникали на фоне длительных периодов сниженного настроения и усталости, раздражительности, угнетенности, ангедонии и ощущения физического нездоровья. Даже периоды относительного улучшения настроения, длящиеся иногда несколько недель, не приводили к восстановлению сексуальной функции. Среди оргазмических дисфункций у всех отмечались сочетанные со снижением полового влечения, недостаточностью адекватных эрекций.
У больных с аффективными расстройствами нарушение оргазма зависит от степени выраженности депрессивной симптоматики.
Третью группу составили пациенты с оргазмическими дисфункциями в рамках шизотипического расстройства (20 (17%)). В клинической картине у этих больных помимо сексуальных нарушений преобладали слабость, утомляемость, гипергидроз, тошнота, одышка, болевые ощущения в различных органах, неприятные ощущения после сексуальных контактов. Частой причиной возникновения сексуальных расстройств они называли «инфекцию», которую не могут выявить, мастурбацию, которая нанесла вред, возможную травму, нанесенную женщиной при «неосторожной и грубой манипуляции с его половыми органами», перенесенное в детстве простудное заболевание и т. п. Причину характерных для этих больных затяжных депрессивных нарушений они ищут в соматическом недомогании.
У части больных в клинической картине преобладали явления навязчивости, нередко сопровождающиеся депрессивными нарушениями. Наряду с возникшими немотивированными фобиями до начала сексуальных отношений, нередко наблюдаются постоянные сомнения по поводу уже совершенных поступков, а также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящими до уровня амбивалентности и даже амбитендентности. Так, больные объясняют отсутствие сексуального партнера и ограничения в завязывании отношений и регулярных сексуальных контактов страхом возможного заражения каким-либо венерическим заболеванием. Эти явления со временем становятся все более инертными, содержание их — все более нелепым. При этом полностью отсутствует компонент борьбы (преодоления навязчивостей).
Пациенты с преобладанием явлений деперсонализации предъявляют жалобы на ощущения «собственной» измененности, исчезновение яркости окружающего, снижение интереса ко всему, в том числе к противоположному полу. Общение с партнерами не доставляет им никакого удовольствия. Они отказываются от сексуальных контактов не потому, что они неудачны, а потому, что они не доставляют никакого удовольствия, даже неприятны. Состояние пациентов характеризуется как «соматопсихическая деперсонализация» на фоне хронической депрессии.
В клинической картине бедного симптомами шизотипического расстройства преобладают аффективные нарушения в виде тоскливой депрессии с ипохондрическими идеями и рудиментарными сенестопатиями. Со временем формируется стойкий астенический дефект с интеллектуальной и эмоциональной бедностью. На этом этапе обращение их вызвано не столько сексуальной проблемой, сколько тяжестью психического состояния, вынуждающего их принимать психотропную терапию.
Сексуальные нарушения были представлены как снижением и отсутствием оргастических ощущений в сочетании с нарушением полового влечения, так и изолированными, манифестирующими, как правило, в пубертате исчезновением или искажением только оргастических ощущений. У пациентов с сочетанными расстройствами психический компонент либидо, нередко основанный на далеких от реальности эротических фантазиях, быстро ослабевает и дезактуализируется. Свойственное этим больным аутистическое фантазирование с течением времени становится все более абстрактным, оторванным от реальности. Возникшее при этом расстройство оргазма является результатом несоответствия эротических фантазий при мастурбации и ощущений при половом акте. И поэтому больные предпочитают мастурбировать, а не вступать в интимные отношения с реальными партнерами.
Обращает на себя внимание значительное количество больных с изолированными оргастическими расстройствами. Нередко пациенты фиксируются именно на нарушениях оргазма, настаивая только на таком тематическом оформлении жалоб и отрицая у себя наличие каких-либо психических проблем, требуют вернуть им потерянную остроту ощущений. Посещая различных специалистов, медиков и парамедиков, такие больные обращаются к психиатру в последнюю очередь, не находя адекватной помощи и понимания, разочаровавшись во всех предлагаемых методиках.
Нарушения оргазма у больных с шизотипическими расстройствами были связаны с нарастанием негативной симптоматики.
В четвертой группе объединены больные с оргазмическими дисфункциями в рамках специфических расстройств личности (12 (10,2%)). Специфические расстройства личности характеризуются устойчивыми поведенческими и аффективными реакциями и состояниями, определяющими стиль жизни пациента. Сексуальные дисфункции у них представлены сочетанными оргазмическими расстройствами, в основном с нарушениями либидо. Они развиваются на фоне реактивно обусловленной декомпенсации личностных свойств, характерных для данного типа расстройства личности, и сопровождаются усилением тревожной и депрессивной симптоматики. Больные с шизоидным расстройством личности (4 (3,4%)), со свойственной им эмоциональной холодностью и аффективной уплощенностью, отличаются изначально низким интересом к сексуальным отношениям. Неспособность к установлению глубоких эмоциональных отношений и склонность к уединению вызывают трудности в установлении и поддержании межличностных взаимоотношений и создании семьи. Декомпенсация личности, сопровождающаяся усилением депрессивной и тревожной симптоматики, приводит к сексуальным дисфункциям, которые в большинстве случаев проявляются нарушениями оргазма на фоне расстройств либидо и эрекции. Предпочтение к уединению и склонность к фантазиям накладывает отпечаток и на сексуальную сферу. Эти пациенты порой предпочитают реальным сексуальным отношениям мастурбацию. После единичных неудачных половых актов, которые и до возникновения сексуальных проблем проводятся редко, больные на протяжении нескольких лет прекращают всякие попытки.
Сексуальные дисфункции у больных с ананкастным расстройством личности (5 (4,25%)) возникают на фоне их декомпенсации с усилением тревожной и депрессивной симптоматики. В некоторых случаях патологическая приверженность условностям и игнорирование желаний партнера или же игнорирование партнером появившихся настойчивых неприемлемых форм сексуальной активности приводит к спаду сексуальной активности.
Наличие у пациентов с тревожным расстройством (3 (2,55%)) постоянного чувства напряженности и опасения возможной сексуальной несостоятельности, сочетающихся с мыслями о личностной и внешней непривлекательности и повышенной чувствительностью к критике, способствует довольно легкой декомпенсации и в сексуальной сфере. Эти пациенты испытывают трудности как с началом сексуальных отношений, так и вообще с установлением любых отношений с противоположным полом. Страх оказаться несостоятельным приводит к расстройству оргазма в виде затрудненного и ускоренного семяизвержения с бледностью оргастических ощущений.
Пятая группа представлена пациентами с оргазмическими дисфункциями на фоне органических расстройств (15 (12,75%)). Основную группу составили пациенты, имевшие в анамнезе церебральный атеросклероз, черепно-мозговые травмы, эпилепсию, инсульт и другие органические мозговые синдромы. У всех больных фиксировались сочетанные нарушения оргазма. У 3 пациентов (2,55%) оргазмические дисфункции были представлены снижением или исчезновением оргастических ощущений на фоне монотонных и однообразных по клинической картине депрессий с ипохондрической симптоматикой. У 5 пациентов (4,25%) с выраженными атеросклеротическими церебрально-сосудистыми изменениями сексуальные нарушения сопровождались тревожными переживаниями с плаксивостью и реакциями слабодушия. Семь (5,95%) больных эпилепсией отличались по клинической картине имеющихся у них сексуальных расстройств. Двое (1,7%) из них обращали на себя внимание наличием у них контраста между высоким уровнем полового влечения и отсутствием оргастической разрядки. Оргазмические дисфункции у 3 (2,55%) пациентов с эпилепсией отмечались на фоне аффективной лабильности, эксплозивности, дисфорического оттенка настроения, быстрой истощаемости, иногда нарушений памяти. В описываемой группе 2 больных (1,7%), также страдающих эпилепсией, вообще избегали интимных отношений, мотивируя это тем, что оргазм и половая жизнь в разной степени у каждого из них требует слишком много сил и энергии, причем сексуальные нарушения в данных случаях сопровождались подавленностью настроения, раздражительностью, тоской, тревогой, вегетативной симптоматикой. Для всей группы с органическими расстройствами была характерна в той или иной степени симптоматика психоорганического синдрома, в рамках чего и наблюдались оргазмические дисфункции.
К шестой группе были отнесены пациенты с оргазмическими дисфункциями при расстройствах сексуального поведения (11 (9,35%)) на фоне нарушений полового развития. У всех больных в этой группе отмечались сочетанные оргазмические нарушения. В качестве основных причин нарушений сексуального развития выступают органические, эндокринные, конституциональные, социогенные, психогенные, психические факторы. У 4 больных (3,4%) отмечалось преждевременное психосексуальное развитие. Смешанный генез имеющихся нарушений сексуальной сферы имел у них органическую и психогенную компоненты. Органический фактор в виде врожденного или раннего поражения глубоких структур мозга, проявляющегося снижением порогов возбудимости нервных образований, обеспечивающих оргазм с эякуляцией, присутствовал у всех обследуемых. У данных пациентов раннее пробуждение и дальнейшее развитие сексуальности происходило при постоянном подкреплении оргазмом. Психогенным фактором в этом случае является наличие в раннем анамнезе фактов растления и совращения со стороны взрослых, нередко с навязыванием нестандартных форм сексуальной активности. Описываемые пациенты обратились к сексологу в основном в связи с невозможностью получать оргазм при традиционных формах половой активности (половых актах). Они использовали суррогатные формы и не могли сами их адаптировать в интимной жизни с партнером. У 7 пациентов (5,95%) было выявлено задержанное сексуальное развитие. Из них четверо (3,4%) не испытывали потребности вступать в половые контакты, несмотря на гормональную зрелость, отмечая отсутствие полового влечения, а трое (2,55%) испытывали отвращение к сексуальным отношениям, в случае возникновения оргазма у них не было чувства удовлетворенности, сохранялось состояние «внутреннего нервного возбуждения», не имевшего сексуальной окраски.
Оргазмические расстройства у этих больных обусловлены как органической симптоматикой, так и дисгармонией и незрелостью либидо.
Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с оргазмическими дисфункциями включают три этапа и носят комплексный характер. Терапевтическая тактика строится с учетом определяющей роли психической патологии и выявленных в ходе исследования факторов, участвующих в их формировании. В связи с этим на первом этапе терапии основной акцент делается на психофармакотерапию и психотерапию. Последовательность и объем этих мероприятий зависит от характера психической патологии. При выборе психотропных средств учитываются клинические проявления психических расстройств. Для предупреждения отрицательного их действия на половую функцию препараты назначаются в малых и средних терапевтических дозах и по возможности выбираются те, которые не имеют или оказывают минимальное побочное действие на сексуальную активность. Так как в возникновении оргазмических дисфункций у данных пациентов ведущую роль играют аффективные нарушения, препаратом выбора являются антидепрессанты, которые назначаются разными курсами (от двух недель до трех месяцев) в зависимости от психопатологической структуры психических расстройств. В группе пациентов, страдающих невротическими расстройствами, лечение начинают психотерапией, а при устойчивости психопатологической симптоматики назначаются психотропные лекарственные препараты, выбор которых определяется выраженностью и особенностями невротической симптоматики. Пациентам с пролонгированной депрессивной реакцией и дистимией назначаются антидепрессанты сбалансированного (людиомил) или стимулирующего действия (моклобемид) в зависимости от ведущего аффекта, а пациентам с тревожно-депрессивной реакцией — один из антидепрессантов седативного действия (тразадон, миансерин, пипофезин) или транквилизаторов (алпразолам, гидроксизина гидрохлорид). Больным неврастений, соматизированным и ипохондрическим расстройством, специфическим расстройством личности и шизотипическим расстройством назначается один из следующих антидепрессантов в зависимости от ведущего аффекта: моклобемид, тразадон, миансерин, пипофезин, мапротилин, кломипрамин, пирлиндол в сочетании одним из следующих нейролептиков: тиоридазин, кветиапин, трифлуоперазин, алимемазин. Нейролептики при невротических расстройствах назначаются в малых дозах, а при специфических расстройствах личности и шизотипическом расстройстве — в средних дозах. При их выборе учитывается как их активизирующее действие, так и эффективность при патологических ощущениях. При органических расстройствах лечение должно быть направлено прежде всего на соответствующее заболевание ЦНС с включением в схему терапии нейрометаболических стимуляторов (пирацетам, пикамилон, пиридитол и др.) Другая психофармакотерапия, в том числе тимоаналептическая, применяется в основном в симптоматических целях. Рекомендуется использовать малые антидепрессанты с хорошей переносимостью (азафен, миансерин, тразодон), а также обратимые ингибиторы МАО (пирлиндол, бефол, моклобемид) и селективные серотонинергические антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин, сертралин и др.). При эпилепсии антидепрессанты назначаются на фоне противоэпилептической терапии (финлепсин, тегретол, трилептал) с осторожностью, чтобы не снизить порог пароксизмальной активности, с постепенным наращиванием дозы (тразодон, миансерин, феварин).
При расстройствах сексуального поведения в зависимости от психопатологической структуры состояния проводится терапия соответствующего психического расстройства.
Психотерапевтическая работа с больными начинается с момента первого посещения, продолжается на всех этапах лечебно-реабилитационных мероприятий и основывается на различных методах психотерапевтического воздействия (рациональной с элементами когнитивной и поведенческой терапии, релаксационной и суггестивной). На первом этапе пациента постепенно подводят к целесообразности приема психотропных средств как необходимого звена комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Факты неэффективного лечения ранее у врачей других специальностей применяются в системе психотерапевтических бесед для убеждения пациента в наличии психической патологии и необходимости его коррекции. Так как межличностные конфликты между супругами предшествуют во многих случаях развитию сексуальных дисфункций или развиваются вслед за возникшими сексуальными проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий являются и семейно-сексуальные отношения. Половая функция человека адекватно реализуется в процессе тесного взаимодействия с другим человеком. Поэтому любые нарушения партнерских отношений могут негативно влиять на сексуальное функционирование индивида. Для решения проблем межличностного взаимодействия с партнером применяются приемы и техники семейной и супружеской психотерапии. Фокус применения данных психотехник направлен на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. Для выполнения этой задачи определяются основные поведенческие паттерны, приводящие к усилению негативных тенденций во взаимоотношениях супругов. Помогают им выработать и закрепить на практике более продуктивные формы общения друг с другом; повысить уровень коммуникации партнеров, что способствует их переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу. Осуществление параллельно с индивидуальной психотерапией работы с парой создает очевидные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнеров. К концу первого этапа на фоне улучшения настроения, сна, повышения активности, редукции тревожной и соматовегетативной симптоматики возобновляются и учащаются спонтанные эрекции. На этом фоне появляется интерес к сексуальным отношениям. Прослеживается тенденция к постепенной нивелировке патологических ощущений в области половых органов (утраты чувствительности, болевых ощущений), но они еще сохраняются. Улучшение настроения и повышение активности этими пациентами расценивается как положительный результат терапии. Хуже поддаются терапии больные со специфическим расстройством личности, шизотипическим и ипохондрическим расстройством, что объясняется природой их синдромологической структуры.
В случаях преждевременного психосексуального развития наряду с медикаментозной терапией рекомендуется индивидуальное наблюдение с деликатным обсуждением форм сексуальных контактов пациента. Желательно привлечение к лечению благожелательной партнерши. В паре применяются соответствующие секс-терапевтические упражнения и техники по Х. Каплан [10]. При ретардациях психотерапевтическая коррекция включает обучение стереотипам поведения на искаженных или пропущенных стадиях и фазах этапов психосексуального развития. В этой группе преобладают пациенты, не только не имеющие постоянной партнерши, но и не имеющие представлений о том, как ориентироваться в ее выборе. Соответственно, с ними отрабатывается модель поведения, начиная с определения объекта поиска, знакомства, платонического ухаживания, перехода к эротической стадии и ее реализации.
На втором этапе терапии по мере редукции психопатологической симптоматики у больных с положительной динамикой как психопатологической, так и сексопатологической симптоматики дозировки препаратов постепенно снижаются. При значительной редукции психопатологической симптоматики в схему лечения добавляются средства, повышающие адаптивные возможности, для полной редукции астенической симптоматики и усиления сексуальной активности. С этой целью в течение 3–4 недель назначается один из монокомпонентных (настойка семян китайского лимонника, женьшеня, аралии, заманихи, экстракт левзеи, пантокрина, элеутерококка) или поликомпонентных адаптогенных средств (спеман, спеман форте, тентекс форте, цыгапан, геримакс) в сочетании с поликомпонентными витаминными препаратами (с содержанием витаминов А, Е, С, Р, группы В) и метаболическими средствами (энерион, тестис-композитум внутримышечно). При отсутствии тревожной симптоматики для активизации пациентов также назначается психостимулятор — сиднокарб.
К концу второго этапа терапии, на фоне месячного курса приема стимулирующих и тонизирующих средств и продолжающегося психотропного лечения, пациенты с улучшением в психической и сексуальной сфере на первом этапе отмечают дальнейшее улучшение состояния, проявляющееся в значительной редукции патологических ощущений и повышении сексуального влечения. На этом фоне учащается и улучшается качество как спонтанных, так и адекватных эрекций.
Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий направлен на сексуальную реадаптацию пар. С этой целью применяются методы рациональной терапии, включающие секс-терапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей данной пары. Для успешного возобновления сексуальных контактов этими больными нами был предложен прием антидепрессантов в сочетании с ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа — силденафилом цитрат. Указанный метод способствует параллельно с улучшением эмоционального состояния пациентов восстановить эректильную функцию, что придает им уверенность и дает возможность успешно проводить половые акты. По нашим данным применение данного способа 70% больных с сексуальными нарушениями позволило возобновить половую жизнь.
Анализ динамики клинической картины оргазмических дисфункций показывает, что, в первую очередь, редуцируется аффективная симптоматика. Уже на этом фоне появляется интерес к сексуальной активности с учащением спонтанных эрекций. Сексуальная предприимчивость повышается на втором этапе терапии и сопровождается дальнейшим улучшением психического состояния с нивелированием выраженности патологических ощущений. На начальных этапах психофармакотерапии у части больных может наблюдаться некоторое усугубление сексологической симптоматики в виде урежения и ухудшения эрекции и затруднения семяизвержения с последующим улучшением, начиная со 2–3 недели лечения. После первой и второй недели терапии больные отмечают улучшение сна, повышение настроения, активности и успокоение. Пациенты начинают оптимистичнее оценивать возможность начала или возобновления половой жизни. На последующих этапах психофармакотерапии и терапии, активирующей сексуальную активность в сочетании с психотерапией, наряду с улучшением психического состояния, улучшаются и показатели сексуальной активности. Возобновляются спонтанные эрекции, они возникают чаще и сильнее, даже у тех больных, у которых отмечается их исчезновение в начале психофармакотерапии. Порой улучшение спонтанных эрекций сопровождается появлением ранее присущего либидозного сопровождения. За улучшением спонтанных эрекций следуют положительные изменения и в качестве адекватных эрекций. Далее улучшение наблюдается со стороны качества оргазма и эякуляторной функции. На фоне проводимой антидепрессивной терапии различная степень ускорения семяизвержения сменяется его замедлением, а состояние ретардации и анэякуляции улучшается проведением активирующей терапии. Повышается яркость фрикционных и оргастических ощущений.
Таким образом, анализ клинических особенностей оргазмических дисфункций, отражающий психопатологическую неоднородность состояний, в рамках которых диагностируется сексуальное расстройство, позволил установить ключевую роль аффективных нарушений в их формировании и предложить комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих повышению эффективности терапии данных состояний.
Литература
М. И. Ягубов, доктор медицинских наук
И. Ю. Кан, кандидат медицинских наук
ФГБУ МНИИ психиатриии МЗ РФ, Москва