Остеопороз (ОП) как заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности кости и повышением риска переломов, является мультидисциплинарной проблемой: в зависимости от пола, возраста, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия переломов пациент с ОП может оказаться в поле зрения врачей различных специальностей. Являясь в большинстве случаев бессимптомным заболеванием, которое можно не заподозрить при отсутствии переломов, ОП часто остается не диагностированным. Предложенные ранее и широко используемые критерии диагноза, основанные на результатах денситометрического обследования, остаются актуальными и на сегодняшний день. Однако проведение рентгеновского денситометрического обследования аксиального скелета доступно преимущественно пациентам, проживающим в крупных городах нашей страны, поэтому в последние годы для оптимизации выявления лиц, имеющих высокий риск переломов, было предложено использовать алгоритм FRAX®, основанный на оценке факторов риска. В нашей стране за последние десятилетие зарегистрированная частота ОП увеличилась почти в 5 раз. По данным МЗ РФ в 2014 г. остеопорозом страдало 153,5 тыс. больных. В то же время результаты Аудита состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии 2010 г., основанные на эпидемиологических исследованиях, проведенных в г. Москве, показали, что в реальности распространенность ОП в России должна быть примерно в 90 раз выше и этим заболеванием могут страдать около 14 млн человек [1]. Большинство «потенциальных» больных ОП наблюдается в поликлинических учреждениях здравоохранения, поэтому врачи амбулаторной службы являются основным звеном в системе оказания помощи этим пациентам и должны иметь навыки в использовании диагностических инструментов для выявления лиц, страдающих ОП, и назначения им необходимого лечения, а также проведения своевременных профилактических мероприятий.
Целью нашего исследования было изучить информированность врачей о современных методах диагностики и лечения ОП и оценить применение ими на практике знаний по проблеме ОП.
Были опрошены 1200 врачей (по 200 человек шести специальностей), которые наиболее часто в повседневной практике наблюдают пациентов, у которых возможно развитие остеопороза: терапевты, гинекологи, неврологи, ревматологи, травматологи и эндокринологи в шести федеральных округах РФ (Центральном, Приволжском, Сибирском, Северо-Западном, Южном и Уральском). Проводилось анкетирование врачей с использованием специально разработанного вопросника, включавшего в себя разделы по частоте и числу консультируемых больных ОП, регистрации заболевания в талонах статистической отчетности, используемых методах диагностики и лечению ОП. Раздел по назначению лекарственных препаратов, применяемых для лечения ОП, относился к месяцу, предшествовавшему анкетированию.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0) и включала общепринятые процедуры с применением методов описательной статистики, непараметрических методов сравнения. Данные представлены в виде медианы [25%; 75%]. Различия считались статистически значимыми при величине p < 0,05.
Среди всех опрошенных врачей лишь 307 (26%) человек ответили, что в течение последнего года они выявляли и лечили больных ОП, из них: 142 (71% от 200 представителей данной специальности) ревматолога, 92 (46%) эндокринолога, 24 (12%) травматолога, 22 (11%) терапевта, 18 (9%) неврологов и 9 (4,5%) гинекологов. Врачи консультировали в среднем 12 [1; 40] пациентов с ОП в месяц, в том числе терапевты — 6 [3; 20], неврологи — 6 [3; 30], гинекологи — 6 [1; 8], травматологи — 12 [6; 18], эндокринологи — 16 [8; 20] и ревматологи — 20 [12; 40]. Достоверно чаще по сравнению с врачами других специальностей больных с ОП наблюдали ревматологи (p < 0,001), а эндокринологи значимо больше, чем терапевты, гинекологи, неврологи и травматологи (p < 0,05).
В формы статистической отчетности диагноз данного заболевания не выносили 46% врачей, консультировавших больных с ОП: от 17% до 22% опрошенных неврологов, травматологов, терапевтов и гинекологов, 50% эндокринологов и 58% ревматологов.
Результаты денситометрического обследования для постановки диагноза использовали 93% врачей, 88% из опрошенных оценивали клинические проявления заболевания, такие как переломы в анамнезе, изменение осанки, боли в спине. С этой же целью проводили рентгенографию позвоночника 69% участников опроса, а 18% — оценивали 10-летнюю вероятность остеопоротических переломов на основании факторов риска заболевания с применением модели FRAX®. Данные лабораторных исследований, включающие маркеры костного обмена, общий и биохимические анализы крови, для верификации диагноза применяли 51% врачей, диагностировавших ОП.
Нами установлено, что большинство врачей (240–78%) назначали терапию остеопороза на срок год и более, однако контроль лечения через год осуществлял только 141 (46%) специалист, из которых 131 (93%) — использовал повторное денситометрическое обследование. Лабораторные показатели и биохимические маркеры в данном качестве применялись врачами реже, эти исследования назначали 29% и 34% докторов соответственно.
Для лечения ОП врачи рекомендовали патогенетические противоостеопоротические препараты в 76% случаев: на оригинальные (Бонвива®, Акласта®, Бивалос®, Фосамакс®, Фосаванс® и Фосаванс форте®, Пролиа®) — приходились 49% назначений, а на дженерические — 51% (рис. 1). Кальций с витамином D в качестве монотерапии ОП рекомендовали 24% опрошенных лиц.
По мнению врачей, возможными причинами отказа пациентов от лечения ОП могли быть стоимость лечения, что отметили 81% участников анкетирования, большое количество других принимаемых препаратов (51%), собственное суждение больных о своем состоянии (40%). 38% опрошенных специалистов считали, что на лечение пациента с ОП могут повлиять длительность планируемой терапии, 22% — побочные реакции и 18% — неудобство приема рекомендуемых препаратов.
Ранее опубликованные отечественные работы по изучению осведомленности врачей первичного звена по ОП показали, что терапевты и врачи общей практики имели недостаточный уровень знаний и хуже ориентировались в этой проблеме, чем врачи других специальностей [2, 3], что способствовало более активному проведению работы по улучшению информированности врачей в отношении диагностики и лечения остеопороза. Помимо выпуска клинических рекомендаций по профилактике и ведению больных ОП, организации отдельных циклов лекций на курсах повышения квалификации врачей, в различных регионах страны проводились специализированные семинары и школы по проблеме ОП для врачей первичного звена различных специальностей под эгидой Российской ассоциации по остеопорозу. Но, как показало анкетирование, предпринятые усилия пока не дали значимых результатов, и ситуация кардинально не изменилась: только 26% врачей первичного звена нацелены на выявление и лечение больных ОП. Чаще пациентов с ОП консультировали врачи тех специальностей, на долю которых среди всех врачей нашей страны приходится лишь 1,33% — это ревматологи (0,23%) и эндокринологи (1,1%). Только 11% терапевтов, которые представляют наиболее многочисленную группу врачебного сообщества, отметили, что занимаются диагностикой и лечением ОП, консультируя в среднем лишь по 6 пациентов в месяц. В то же время в соответствии с приказом № 315 МЗ и СР РФ от 4 мая 2010 г. лечение больных первичным остеопорозом в первую очередь должны осуществлять участковые и семейные врачи (врачи общей практики).
Следует обратить внимание, что не только в нашей стране, но и в 15 из 27 стран Европейского Союза ведение больных ОП возложено именно на врачей общей практики. В Италии практически все семейные врачи занимаются выявлением и лечением больных ОП, широко используя костную денситометрию и биохимические маркеры костного метаболизма [4]. В Германии 82,7% семейных врачей хорошо осведомлены по проблеме ОП, больше половины из них (51,7%) знали национальные рекомендации и 43% — использовали их в своей практике [5]. В Чехии проблемой ОП занимаются как врачи общей практики, так и другие специалисты. Опрос семейных врачей (отвечаемость 38%) показал, что респонденты хорошо знали факторы риска ОП, 83% из них были знакомы с клиническими рекомендациями по лечению и профилактике ОП и 54% применяли их в повседневной деятельности [6]. Напротив, исследование в Нидерландах, целью которого было установить причины недостаточного назначения лечения больным с глюкокортикоидным ОП, выявило, что только 55% врачей различных специальностей, наблюдавших таких пациентов, смогли правильно ответить на вопросы, касающиеся назначения лечения этой группе больных, при этом лишь 18% анкетированных знали денситометрические критерии для инициации антиостеопоротической терапии. Кроме этого, оказалось, что врачи общей практики достоверно чаще, чем другие специалисты, считали, что назначением профилактической терапии больным, принимающим глюкокортикоиды, должны заниматься врачи других специальностей [7].
Среди проанкетированных нами врачей, указавших на ведение больных ОП, было всего 9 гинекологов, которые в достаточной мере владели методами диагностики и лечения ОП. Экстраполировать эти результаты на всех представителей данной специальности не представляется возможным, и нельзя в полной мере сравнить их с результатами анкетирования 210 акушеров и гинекологов из Швейцарии, которое показало, что большинство опрошенных специалистов (93%) следовали национальным рекомендациям по сохранению костного здоровья, при этом в качестве диагностических процедур 44% из них рекомендовали проведение костной денситометрии, 34% — дополнительные лабораторные исследования, а 72% врачей указали о назначениях пациенткам костно-специфической терапии [8].
Измерение минеральной плотности кости (МПК) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на протяжении многих лет является основным инструментальным методом диагностики ОП, поэтому, как и следовало ожидать, 93% врачей, занимающихся лечением больных ОП, используют этот метод в своей практике. Доктора хорошо осведомлены о клинических проявлениях ОП, факторах риска его развития, а также о необходимости проведения дополнительных методов диагностики (рентгенографии и лабораторных исследований) для уточнения степени выраженности заболевания и дифференциальной диагностики и широко применяют эти знания в клинической практике. Однако только 18% из опрошенных использовали алгоритм FRAX®, более доступный и практически не затратный метод, на основании которого можно оценить риск остеопоротического перелома и принять решение о назначении специфической терапии. Возможно, это связано с рядом причин: во-первых, недостаточная компьютеризация врачебных кабинетов и отсутствие возможности подключения к интернету, так как предложенная программа размещена на официальном сайте https://www.shef.ac.uk/FRAX Шеффилдского университета (Великобритания). Во-вторых, врачи плохо проинформированы о возможности использования специально разработанного для РФ ручного калькулятора FRAX®, не требующего ни работы с компьютером, ни подключения к глобальной сети. И, в-третьих, сохраняющаяся убежденность многих специалистов в том, что диагноз ОП может быть поставлен только на основании определения МПК. Но, как оказалось, и в других странах врачи не всегда в практической деятельности используют предложенные в клинических рекомендациях методы для выявления лиц с высоким риском переломов. Например, в Бельгии только треть участвовавших в опросе семейных врачей знала об алгоритме FRAX® и менее чем 20% — использовали его в своей практике, рассматривая как дополнительный, а не основной инструмент для диагностики ОП и принятия решения о назначении терапии [9]. Среди 26,8% врачей общей практики Канарских островов 75,3% сообщили, что оценивали факторы риска ОП и переломов, но FRAX® и еще один алгоритм, рекомендованный для применения в Испании, Qfracture (инструменты оценки риска перелома на основе этих факторов) регулярно использовали только 28,6% врачей, а лишь 32,8% — периодически [10]. В Канаде опрос врачей-специалистов по длительному уходу показал, что 87% из них считали важным профилактику низкоэнергетических переломов у пожилых пациентов, но только 34% использовали рекомендованные в этой стране алгоритмы для оценки риска перелома FRAX® или CAROC, а 33% ответили, что никогда их не использовали в своей практике [11].
Принимая во внимание, что в большинстве случаев целью обращения пациентов к ревматологам, эндокринологам и прочим специалистам являлись другие заболевания, ОП часто расценивался врачами как их осложнение или ятрогенное влияние проводимой терапии, поэтому можно предположить, что в талонах статистической отчетности регистрировалось основное заболевание, а не ОП.
Как оказалось, только 78% врачей рекомендовали терапию ОП на срок год и более, при этом контролировали свои назначения через год менее 50% докторов, в большинстве случаев используя для мониторинга денситометрию, и только в 29% случаев — лабораторные данные. Подобная ситуация с контролем лечения ОП наблюдалась и в других странах. Например, в одном из регионов Испании 12% врачей, назначавших антирезорбтивную терапию, не считали необходимым контролировать длительность ее приема [10]. Общеизвестно, что терапия данного заболевания, в зависимости от состояния больного и выбранных лекарственных средств, должна продолжаться в течение 3–5 лет и более, а эффект лечения во многом зависит от того, насколько упорными и комплаентными будут пациенты. Отсутствие контроля со стороны врача за эффективностью и безопасностью терапии может влиять на приверженность пациентов лечению ОП, поэтому мониторирование выполнения рекомендаций, данных пациенту, является неотъемлемой частью ведения больного ОП.
Врачи, курировавшие больных ОП, знали и применяли большинство препаратов патогенетической терапии ОП, однако 24% из них в качестве основной терапии назначали только препараты кальция и витамина D. На выбор врача при назначении терапии больному по поводу любого заболевания, и ОП не является исключением, влияют различные факторы. Так, 81% врачей считали, что высокая стоимость лечения может быть причиной отказа больного от приема назначенной терапии. Возможно, поэтому оказалось, что среди наиболее часто рекомендуемых средств для лечения ОП были дженерические бисфосфонаты. С одной стороны, бисфосфонаты — это препараты первой линии терапии ОП с доказанной эффективностью в отношении снижения риска переломов, а с другой — стоимость воспроизведенных препаратов ниже, чем оригинальных. А такой препарат, как терипаратид (Форстео®) — наиболее дорогостоящий из представленных на сегодняшний день, вообще не был указан врачами среди назначаемых ими по поводу ОП.
Следует отметить, что среди оригинальных патогенетических средств терапии ОП врачи отдавали предпочтение препаратам с более редким режимом применения, и это не случайно, так как более 50% участвовавших в анкетировании специалистов считали, что большое количество других принимаемых больным лекарств может повлиять на длительность лечения ОП. В нашем исследовании ибандронат (Бонвива®), который представлен в дозах 150 мг для приема внутрь 1 раз в месяц и 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца, был рекомендован докторами в 36% случаев, при этом на таблетированную форму этого препарата приходилось 25% назначений. Анализ числа проданных упаковок лекарственных средств для лечения ОП по данным агентства IMS Health (https://www.imshealth.com) за 2015 г. (рис. 2) показал, что на долю дженерических препаратов приходилось 50,3%, а оригинальных — 49,7% продаж, что согласуется с результатами нашего анкетирования врачей. В то же время среди оригинальных патогенетических лекарств Бонвива® составлял 55% всех продаж, что косвенно может свидетельствовать о том, что его чаще по сравнению с другими препаратами этой группы назначали врачи, или о том, что его предпочитали пациенты, что, возможно, связано с меньшим количеством нежелательных явлений на фоне его приема. По мнению 22% опрошенных врачей нежелательные явления на фоне приема рекомендованной терапии могут быть причиной отказа пациента от продолжения лечения. Прекращение приема пероральных бисфосфонатов в большинстве случаев связано с их негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт. В то же время по данным W. A. Blumentals и соавт. [12] у больных, принимавших ибандронат 1 раз в месяц, они отмечались на 36% реже, чем у пациентов, получавших лечение еженедельными бисфосфонатами (алендронатом и ризедронатом) (ОШ 0,64, 95% ДИ 0,44–0,93). Другое проспективное одногодичное исследование продемонстрировало, что достоверно больше женщин прекращало терапию еженедельными бисфосфонатами после возникновения побочных реакций по сравнению с теми, кто принимал ибандронат (100% и 55,6% соответственно, p < 0,001) [13].
.gif)
Наше исследование показало, что врачи первичного звена недооценивают проблему ОП и, как следствие, не выявляют больных с этим заболеванием. Недостаточно используется повсеместно доступный метод оценки 10-летнего риска остеопоротических переломов (FRAX®), позволяющий определить пациентов, нуждающихся в терапии ОП, без проведения денситометрического обследования. Кроме того, больным с диагностированным ОП не всегда назначаются патогенетические препараты, а у пациентов, получающих лечение, плохо контролируются его результаты.
Таким образом, с целью повышения качества помощи больным ОП необходимо пересмотреть структуру обучающих программ по проблеме остеопороза на постдипломном этапе образования врачей амбулаторно-поликлинической службы, активизировать внедрение алгоритма FRAX® и назначение терапии для профилактики ОП и связанных с ним переломов.
Литература
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Н. В. Торопцова1, доктор медицинских наук
А. Ю. Феклистов
Н. В. Демин
ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва