Аллергические болезни занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости детей раннего возраста. Частота атопического дерматита (АтД) непрерывно увеличивается и составляет у детей первого года жизни от 13% до 28,5% в разных регионах России [1, 2]. Пищевая сенсибилизация в большинстве случаев вызывает дебют атопической болезни [3]. Начальные ее проявления нередко возникают уже в первые месяцы и даже дни жизни ребенка и часто носят характер кожных или гастроинтестинальных симптомов либо их сочетания [2, 4, 5].
Актуальность проблемы пищевой аллергии (ПА) диктует необходимость разработки профилактических программ, направленных на предупреждение или значительное снижение аллергических заболеваний, обусловленных пищевой сенсибилизацией [4, 5].
В отношении первичной профилактики ПА оптимальным следует считать полное грудное вскармливание (ГВ) до 4-6 мес. Длительное грудное вскармливание способствует снижению риска пищевой сенсибилизации и формированию иммунологической толерантности к пищевым антигенам, благодаря эффекту иммуномодуляции и влиянию на местный иммунитет желудочно-кишечного тракта [6].
Несмотря на несомненные преимущества грудного вскармливания, в последние годы отмечается тенденция к росту частоты АтД среди детей, находящихся на естественном вскармливании. Клинические симптомы пищевой аллергии могут возникать и у части (10-12%) детей, вскармливаемых грудью. Основной причиной аллергических заболеваний у детей, находящихся на естественном вскармливании, являются не сами белки женского молока, а содержащиеся в нем пищевые антигены, которые могут поступать в женское молоко, если матери злоупотребляют продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью (молоко, рыба, яйца, орехи, некоторые виды овощей и фруктов) [4-6].
Одним из направлений профилактики ПА является активная работа с семьями детей из группы высокого риска развития аллергии. Как правило, это дети из семей с генетической предрасположенностью к аллергическим заболеваниям [2, 3, 5]. Дети юных мам также являются группой высокого риска по развитию аллергических заболеваний, так как большинство из них переводятся на искусственное вскармливание (ИВ) в ранние сроки и в 2 раза реже находятся на естественном вскармливании до возраста 1 года [7, 8].
При недостатке грудного молока или невозможности естественного вскармливания встает вопрос о полноценной его замене гипоаллергенными смесями [9-12]. До настоящего времени многие отечественные педиатры недооценивали принцип применения профилактических гипоаллергенных формул, часто назначая их на фоне уже развившихся проявлений аллергического заболевания.
Цель: внедрение научно-обоснованных методов первичной профилактики аллергических заболеваний у детей раннего возраста, родившихся у юных матерей, на основании клинико-иммунологических исследований.
Пациенты и методы: обследовано 82 ребенка в возрасте от 0 мес до 6 мес из группы высокого риска по развитию атопии. Критериями включения в группы наблюдения являлись: юный возраст матери, отягощенный аллергологический анамнез (наличие в семье не менее чем у одного из ближайших родственников ребенка какого-либо аллергического заболевания); отсутствие врожденных и наследственных заболеваний, патологии со стороны ЖКТ; отсутствие приема пре — и пробиотиков; отсутствие острых интеркуррентных заболеваний на начало исследования; согласие родителей на участие в исследовании.
Исследование носило открытый, проспективный характер, дети осматривались троекратно: при рождении, затем — в 3 и 6 мес.
В ходе всего периода наблюдения оценивались клинические показатели, среди которых особое внимание обращалось на сбор аллергологического анамнеза, оценку физического развития (масса и длина тела), его динамику, аппетит, наличие срыгивания, колик, метеоризма, характер стула. При этом документировалось возникновение любых проявлений атопии (кожных, респираторных, кишечных).
У этих детей проводилось аллергологическое обследование, включающее определение уровней общего IgE, специфических IgE-антител (IgE-АТ) и IgG-антител (IgG-АТ) к белкам коровьего молока (БКМ), определение эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в сыворотке крови и копрофильтратах в 3 и 6 мес с помощью иммуноферментного анализа в лаборатории НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ и НИИ питания РАМН, анализ кала на дисбактериоз в 3 мес в лаборатории «Центр-Биодиагностика» г. Якутск.
Все дети на искусственном вскармливании, включенные в исследование, случайным образом были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены дети на грудном вскармливании (n = 28); во 2-ю группу дети на искусственном или смешанном вскармливании, получающие стандартную смесь с уровнем белка 1,2-1,5 г/100 мл (n = 34); в 3-ю группу дети на искусственном или смешанном вскармливании, получающие гипоаллергенную смесь Фрисолак ГА 1 (n = 20).
Статистическая обработка материала выполнена с применением статистических программ Statistica 6.1 и SPSS 13.0 версии. В исследовании применялся анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (χ2), достигнутый уровень значимости (р) и фи-коэффициент (φ) — показатель силы связи. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М ± m, где М — среднее выборочное, m — ошибка среднего. В связи с ненормальным распределением при сравнении средних групповых количественных признаков применялся непараметрический метод — медианный тест Краскэла-Валлиса. Проверка нормальности распределения производилась тремя методами: графическим (с помощью построения «графиков нормального распределения на вероятностной бумаге»), Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилки. Определение тесноты корреляционной взаимосвязи между результатами проведенных исследований проводилось по следующим критериям: 1 — для переменных, относящихся к интервальной шкале и шкале отношений, был вычислен коэффициент корреляции Пирсона; 2 — для переменных, относящихся к ранговой шкале, вычислен коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты. Основные характеристики обследованных детей представлены в табл. 1. Как видно из нее, не было различий между группами по показателям массы и длины тела, оценке по шкале Апгар.
Проведенные наблюдения показали, что смесь Фрисолак ГА 1 хорошо переносилась детьми, обеспечивая их нормальное физическое развитие. У всех детей отмечался удовлетворительный аппетит. Показатели физического развития у наблюдаемых детей, получавших различные виды вскармливания, были в пределах возрастной нормы.
Клиническое обследование детей в возрасте 3 мес показало, что симптомы АтД регистрировались у 45% детей: на фоне применения стандартных молочных смесей в 56% случаев, на грудном вскармливании — в 46%, при использовании смесей Фрисолак ГА 1 подобные симптомы имели место в 3,7 раза реже (15%), чем при использовании стандартной смеси. У пациентов 1-й и 3-й групп отмечались легкие проявления АтД, тогда как среднетяжелое течение АтД в 2 раза чаще наблюдалось у детей, получавших стандартные молочные смеси (табл. 2).
В нашем исследовании статистически значимое увеличение функциональных нарушений ЖКТ, таких как запоры, срыгивания и рвота были выявлены в группе детей, получавших стандартные молочные смеси, по сравнению с детьми на грудном вскармливании и на гипоаллергенной смеси (табл. 2). При этом выявлена прямая корреляционная связь у детей с аллергией между грудным вскармливанием и диареей (r = 0,36, р
.gif)
Неблагоприятное течение беременности и родов было отмечено у всех матерей, отнесенных в группу риска. У большинства матерей была выявлена соматическая патология: анемии, болезни почек, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергии. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что у большинства женщин с детьми с АтД беременность протекала с угрозой прерывания, с ОРЗ, с симптомами гестоза, токсикозом, большинство женщин имели хронические заболевания, курили во время беременности.
Динамика гастроинтестинальных расстройств в зависимости от характера вскармливания показала, что у детей на искусственном вскармливания стандартными смесями симптомы гастроинтестинальных расстройств в 3 мес составляют 73,5%, на грудном — 57%, на гипоаллергенной смеси 30% (рис.).
По результатам нашего исследования в клиническом анализе крови было выявлено повышение уровня эозинофилов у 29,8% детей на искусственном вскармливании, в группе детей, получающих Фрисолак ГА 1, было статистически значимое снижение числа эозинофилов (р
.gif)
Отклонения в составе микрофлоры кишечника отмечались от 80% до 90% случаев у детей всех групп. Дисбактериоз 1-2 ст. наблюдался у детей на грудном вскармливании и на молочной смеси Фрисолак ГА 1, а дисбактериоз 2-3 ст. — у детей, получающих стандартную молочную смесь без пре-, пробиотиков и нуклеотидов. Содержание лактобактерий и бифидобактерий в кишечнике у большинства детей было снижено. Однако снижение числа лактобактерий было более выражено у детей, получающих стандартную смесь. Снижение общего содержания кишечной палочки, обнаружение гемолизирующей кишечной палочки, патогенных энтеробактерий достоверно чаще (p
В нашем исследовании повышение уровня содержания общего IgE в сыворотке крови было обнаружено у 13 (38,2%) детей с атопией, у 7 (25%) детей на грудном вскармливании, у 5 (15%) на искусственном вскармливании, у 1 (5%) на ГА смеси. Аллергия на белок коровьего молока выявилась у 8,2% от общего количества детей и в 20% из числа детей с АтД, 4 из них находились исключительно на грудном вскармливании. При этом выявлена прямая средняя корреляционная связь между степенью тяжести АтД от уровня общих IgE (r = 0,46, р
Тяжелое течение атопического дерматита сочетается, как правило, с повышенным содержанием общего IgE, аллергенспецифических IgE-АТ к белкам коровьего молока и эозинофильного катионного белка в сыворотке крови. Чем выше содержание антител в сыворотке крови, тем выше показатели общего IgE (табл. 4).
Несмотря на несомненные преимущества естественного вскармливания, у некоторых детей явления ПА обусловлены нарушениями питания кормящих матерей, поступлением пищевых антигенов в женское молоко.
Заключение. При выявлении у детей аллергии к белкам коровьего молока, кормящим юным мамам и детям без проявления АтД от мам с отягощенным аллергоанамнезом необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением из рациона питания коровьего молока и продуктов на его основе. В качестве профилактики в питании детей из группы риска по развитию аллергии, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется использование гипоаллергенных адаптированных смесей. Специализированная адаптированная молочная смесь Фрисолак ГА 1 на основе частичного гидролизата сывороточного белка обеспечивает физиологические потребности растущего организма, способствует физиологической динамике массоростовых показателей, предотвращает развитие клинических проявлений ранней манифестации аллергической патологии.
Данная работа показывает перспективность раннего назначения гипоаллергенной смеси Фрисолак ГА 1 у детей с высоким риском развития аллергической патологии, но необходимы дальнейшие, более продолжительные наблюдения.
Литература
Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа Союза педиатров России. М., 2000. 76 с. Геппе Н. А., Ревякина В. А. Аллергия у детей. М.: Династия, 2002. 120 с. Пампура А. Н. Пищевая аллергия у детей. МНИИ педиатрии и детской хирургии. М., 2007, 60 с. Макарова И. В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей. Пособие для врачей. СПб, 2005, 76 с. Макарова С. Г. Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2008. 364 с. Ревякина В. А., Боровик Т. Э. Пищевая аллергия у детей. Современные аспекты // Российский аллергологический журнал. 2004. № 2. С. 71-77. Лаптева Е. А. Клинические и психологические особенности состояния здоровья матерей подросткового возраста и их детей. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Пермь, 2008. 26 с. Infante-Rivard C. Young maternal age: a risk factor for childhood asthma? // Epidemiol. 1995; 6: 178. Нетребенко O. K. Новые клинические исследования гипоаллергенной смеси у детей // Педиатрия. 2003. № 3. С. 91-94. American Academy of Pediatrics (AAP). Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas // Pediatr. 2000; 106: 346-349 Специализированные продукты питания для детей с различной патологией. Каталог (Изд. 2-е). Под ред. Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Скворцовой В. А. М., 2008, 272 с. Exl B. M. A review of recent developments in the use of moderately hydrolysed whey formulae in infant nutrition // Nutr Res. 2001; 21: 355-379.
Н. А. Григорьева*, **
Н. В. Саввина*, доктор медицинских наук, профессор
*ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Амосова Минобрнауки России,
**ГБУ РС (Я) ГКБ, Якутск
Контактная информация об авторах для переписки: