Вопросы охраны здоровья матери и ребенка относятся к числу приоритетных направлений современного акушерства. К настоящему моменту достигнуты большие успехи в разработке диагностических и прогностических критериев физиологического течения беременности и развития патологии гестационного периода. Между тем в последние годы в значительной мере повысилась интенсивность экономического прессинга на нервную и эндокринную системы, иммунный и метаболический статусы беременных, что, естественно, не может не проявиться определенной динамикой многих функциональных и метаболических сдвигов в системе мать–плацента–плод.
Оценка течения беременности на всем ее протяжении проводится по общепринятым интегративным клинико-лабораторным показателям, включающим в себя анализ данных субъективной оценки течения беременности и результатов объективного обследования пациенток по общепринятым традиционным клинико-лабораторным показателям, результатам акушерского осмотра, инфекционного, генетического и ультразвукового скринингов в каждом триместре гестации.
Обращает на себя внимание тот факт, что в настоящее время на значительной части территории России в популяции рожениц превалируют первородящие пациентки позднего репродуктивного возраста (35–45 лет). В связи с вышеизложенным выявление особенностей течения гестации, родов и послеродового периода у беременных позднего репродуктивного возраста представляет одну из актуальных проблем практической медицины.
Следует отметить, что частота неосложненных родов при физиологическом течении беременности продолжает уменьшаться с 55,8% в 1985 г. до 30–33%, а в некоторых регионах Российской Федерации до 20–24% [1]. Приведенные данные в определенной степени указывают на недостаточно объективную оценку характера течения беременности. Это обусловлено тем, что комплексное обследование беременных в соответствии с приведенными выше методами оценки течения гестации у женщины и развития плода не адаптированы к возрастным особенностям беременных. В большинстве данных литературы не указывается возрастной диапазон обследованного контингента беременных и приводятся фактически усредненные показатели оценки общесоматического и акушерского статусов для различных возрастных групп.
Следует отметить, что беременность у данного контингента женщин нередко развивается на фоне предшествующей или сопутствующей генитальной или экстрагенитальной патологии, что весьма затрудняет объективную оценку течения гестации, прогнозирование и раннюю диагностику возможных осложнений.
Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин позднего репродуктивного возраста, безусловно, возникают выраженные нарушения гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов, обусловленные наличием предшествующей или сопутствующей генитальной или соматической патологии, что, соответственно, вызывает изменения ряда метаболических и функциональных показателей.
В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость селективной оценки сдвигов гормонального баланса у первородящих женщин различных возрастных групп.
Целью настоящей работы явилось установление закономерностей динамических сдвигов гормонального баланса у первородящих позднего репродуктивного возраста и сопоставление их с особенностями эндокринного статуса у пациенток активного репродуктивного возраста в динамике гестации. Последнее позволит значительно расширить и усовершенствовать методы оценки физиологического течения беременности в различных возрастных группах.
Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 30 практически здоровых первородящих в позднем репродуктивном возрасте и 40 практически здоровых первородящих в активном репродуктивном возрасте с физиологическим течением гестации, находившихся на диспансерном учете по беременности в женской консультации ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области» в период с 2012 по 2015 гг. У обследованного контингента беременных исследовано содержание в крови гормонов, продуцируемых фетоплацентарной системой (прогестерона, плацентарного лактогена, эстриола).
Оценка течения беременности проводилась в соответствии с общепринятыми акушерскими, общеклиническими и лабораторными методами исследования в соответствии с общепринятыми в России нормативными документами (Временный региональный стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, 2009; Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» № 572, 2012). В процессе диспансерного наблюдения не было выявлено изменений со стороны органов и систем, отклонений в течении беременности; не выявлено нарушений при ультразвуковой фетометрии, допплерометрии кровотока в системе «мать–плацента–плод», не отмечено признаков внутриутробной гипоксии плода при проведении кардиотокографии. У женщин групп наблюдения беременность закончилась срочными родами, рождением ребенка в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8,65 ± 0,5 балла. Вышеизложенное позволило оценить течение гестации у пациенток групп наблюдения как физиологическое.
Критериями исключения из проводимого обследования явилось наличие у беременных женщин отягощенного гинекологического анамнеза и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Изучение уровня гормонов проводилось в сыворотке венозной крови, взятой натощак в утренние часы. Содержание плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Результаты проведенных нами исследований содержания прогестерона в крови первородящих активного репродуктивного и позднего репродуктивного возрастов свидетельствовали о том, что в течение неосложненной беременности в организме первородящих активного репродуктивного возраста имеет место прогрессирующее возрастание уровня прогестерона в крови, максимальное содержание данного гормона отмечено в III триместре гестации (табл. 1).
Изучение содержания прогестерона в крови первородящих позднего репродуктивного возраста в I триместре гестации не выявило существенных отличий от уровня данного гормона в крови пациенток активного репродуктивного возраста (табл. 2).
Во II и III триместрах гестации уровень прогестерона в крови первородящих позднего репродуктивного возраста возрастал, однако уровень прогестерона в крови пациенток позднего репродуктивного возраста был несколько ниже данного показателя у пациенток активного репродуктивного возраста (табл. 2).
Касаясь биологической значимости выявленного нами феномена — менее выраженного возрастания уровня прогестерона в крови пациенток позднего репродуктивного возраста во II и III триместрах гестации, следует отметить, что под действием прогестерона происходит децидуальная трансформация эндометрия, обеспечивающая имплантацию плодного яйца; прогестерон подавляет сократительную активность матки и способствует поддержанию тонуса ее истмико-цервикального отдела, создавая опору для растущего плодного яйца. Обладая иммуносупрессивным действием, прогестерон влияет на подавление реакций отторжения плодного яйца, является предшественником синтеза стероидных гормонов плода, а также влияет на обмен натрия в организме беременной, способствуя увеличению объема внутрисосудистой жидкости и адекватному удалению продуктов метаболизма плода [2]. Нарушение перечисленных функций вследствие снижения уровня прогестерона создает предпосылки для развития фетоплацентарной недостаточности.
Таким образом, менее выраженная интенсификация синтеза прогестерона фетоплацентарной системой может быть одним из инициирующих патогенетических факторов риска развития фетоплацентарной недостаточности у пациенток позднего репродуктивного возраста.
Другим важнейшим гормоном, продуцируемым плацентой, является плацентарный лактоген [2]. Содержание данного гормона в крови первородящих женщин позднего репродуктивного и активного репродуктивного возрастов в I триместре беременности существенно не отличалось (табл. 1, 2).
В динамике гестации во II и III триместрах беременности уровень плацентарного лактогена в крови беременных активного репродуктивного возраста существенно возрастал по сравнению с уровнем плацентарного лактогена в крови в I триместре гестации (табл. 1).
У пациенток позднего репродуктивного возраста также имело место возрастание уровня в крови плацентарного лактогена во II и III триместрах гестации по сравнению с показателями I триместра беременности, однако выраженное в меньшей степени, чем у пациенток активного репродуктивного возраста (табл. 2).
Плацентарный лактоген обладает рядом биологических эффектов, свойственных соматотропному гормону, регулирует метаболические процессы, направленные на мобилизацию энергетических ресурсов в системе мать–плацента–плод [3]. Выявленный нами факт недостаточной интенсификации синтеза плацентарного лактогена у пациенток позднего репродуктивного возраста по сравнению с пациентками активного репродуктивного возраста во II и III триместрах гестации является маркером недостаточности формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса.
Проведенное нами далее определение уровня свободного эстриола также позволило выявить определенные особенности в содержании данного гормона в крови первородящих женщин различных возрастных групп.
Как показали результаты исследований, в организме первородящих активного и позднего репродуктивного возрастов при неосложненном течении беременности имеет место прогрессирующее возрастание уровня эстриола в крови (табл. 1, 2). В I и II триместрах гестации достоверных различий уровня эстриола в крови пациенток сравниваемых групп не выявлено, тогда как в III триместре беременности уровень эстриола в крови первородящих позднего репродуктивного возраста возрастал, однако был несколько ниже данного показателя у пациенток активного репродуктивного возраста (табл. 2).
Выявленный нами факт менее выраженного нарастания синтеза эстриола у пациенток позднего репродуктивного возраста по сравнению с аналогичным показателем у первородящих активного репродуктивного возраста, по данным ряда авторов, является одним из признаков нарушения формирования плода, поскольку адекватный синтез эстрогенов фетоплацентарной системой возможен лишь при условии достаточного образования предшественников эстриола надпочечниками и печенью плода [4, 5].
Сравнительная оценка интенсивности продукции гормонов фетоплацентарным комплексом в динамике гестации у первородящих позднего репродуктивного и активного репродуктивного возрастов позволила выявить следующие закономерности, имеющие важное диагностическое и прогностическое значение.
Литература
Н. А. Григорьева1
Н. П. Чеснокова, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Понукалина, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Глухова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов