Педиатрам и детским неврологам, имеющим дело с детьми первых месяцев-лет жизни, практически постоянно приходится сталкиваться с проблемой рахита (витамин D-дефицитного), который также принято называть «классическим». Внимание к этому патологическому состоянию со стороны детских неврологов вполне объяснимо, поскольку именно витамин D-дефицитный рахит является ярким примером соматоневрологической патологии, на что неоднократно указывалось в соответствующих публикациях [1–3].
В начале 2016 г. были опубликованы рекомендации Всемирного консенсуса по профилактике и лечению нутритивного рахита (Global Consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets), в разработке которых приняли участие 33 специалиста, представляющие 11 педиатрических сообществ из восемнадцати стран мира [4, 5]. Среди разработчиков указанных рекомендаций фигурировали представители Европы (Бельгия, Великобритания, Ирландия, Польша, Финляндия, Швейцария, Швеция), Америки (Аргентина, Канада, США), Азии (Израиль, Индия, Китай, Филиппины, Япония), Африки (Нигерия, ЮАР), Австралии, но не Российской Федерации.
Необходимо отметить, что термин «нутритивный рахит» (nutritional rickets) является полным синонимом понятия «витамин D-дефицитный рахит», привычного для российских врачей [6]. Тем не менее, в публикации П. Плудовски и И. Н. Захаровой (2016) обыгрывается термин «алиментарный рахит», то есть прямой перевод «нутритивного» рахита [7].
Всемирный консенсус по профилактике и лечению нутритивного рахита — знаковое событие в современной педиатрии, но при этом далеко не все сформулированные в нем положения однозначны, а некоторые дискутабельны и заслуживают критики [8].
Консенсус-2016. В первой секции Всемирного консенсуса, давая определение рахиту, авторы делают основной акцент на нарушениях дифференцировки хондроцитов, минерализации пластинки роста и остеоидов, то есть практически игнорируют поражение центральной и вегетативной нервной системы, а также других органов и систем, уделяя основное внимание «костным» аспектам болезни [4, 5]. Вот это определение: «Нутритивный рахит — нарушение с дефективной дифференцировкой хондроцитов и минерализацией пластинки роста, а также с дефективной минерализацией остеоидов, вызывается у детей дефицитом витамина D и/или низким поступлением кальция» [4, 5].
Российская позиция. Подход к дефиниции рахита, подобный описанному выше (так называемый «костный»), уже давно известен в педиатрии. По сути, он сложился исторически, так как еще античные врачи Соран Эфесский (98–138 гг. н.э.) и Гален (129–200 гг. н.э.) описывали при рахите именно костные деформации, сводя содержание болезни преимущественно к изменениям со стороны скелета [6]. По-видимому, в настоящее время целесообразно рассматривать витамин D-дефицитный рахит менее однозначно, с позиций мультидисциплинарной медицины. Ниже приводится пример определения рахита, учитывающего положения соматоневрологии и современной нейропедиатрии.
Рахит (витамин D-дефицитный или классический) — это патологическое состояние, обусловленное дефицитом витамина D и/или минеральных веществ, при котором нарушения кальциевого гомеостаза ведут к дефектам формирования скелета в грудном и раннем детском возрасте, поражениям центральной и вегетативной нервной системы, а также сопровождаются изменениями со стороны других органов и систем [2, 6].
Консенсус-2016. Предложены объективные критерии обеспеченности витамином D (на основании содержания в крови 25-гидроксивитамина D — 25OHD):
В качестве проявлений токсичности витамина D предлагается рассматривать гиперкальциемию и содержание в сыворотке крови 25OHD на уровне > 250 нмоль/л при сопутствующей гиперкальциурии и снижении активности паратиреоидного гормона (ПТГ) [4, 5].
Российская позиция. Вышеперечисленные показатели обеспеченности витамином D, а также критерии его токсичности (гипервитаминоз D) используются и в нашей стране. Следует лишь приветствовать лаконичность и конкретность предложений Всемирного консенсуса по этому вопросу, а сами критерии взять на вооружение в повседневной врачебной практике.
В то же время M. Herrmann и соавт. (2017) сообщают о новейших биомаркерах недостаточности витамина D (коэффициент метаболитов витамина D — соотношение 25OHD и 24,25OHD или биодоступный 25OHD, свободный 25OHD), которые полностью проигнорированы экспертами Всемирного консенсуса [9].
Консенсус-2016. С целью профилактики рахита предполагается необходимость алиментарного потребления кальция (Са): в возрасте 0–6 мес — 200 мг/сут, в возрасте 6–12 мес — 260 мг/сут, в возрасте > 12 мес — свыше 500 мг/сут. Соответственно, потребление Са на уровне 300–500 мг/сут признается недостаточным, а < 300 мг/сут — дефицитным [4, 5].
Российская позиция. Необходимость использования препаратов Са в профилактике рахита всегда признавалась и пропагандировалась педиатрической общественностью нашей страны. Здесь следует отметить, что российские рекомендуемые нормы потребления Са cущественно отличаются от европейских (для детей 0–6 мес — 400–500 мг/сут, 6–12 мес — 600 мг/сут и т. д.) [10].
Консенсус-2016. Во второй секции консенсуса международные эксперты, ссылаясь на данные Института медицины, приводят рекомендации, в соответствии с которыми детям в возрасте до 12 мес с профилактической целью следует назначать витамин D в количестве 400 МЕ/сут, а после 12 мес — 600 МЕ/сут [4, 5].
Российская позиция. Рекомендуемая профилактическая курсовая доза витамина D в РФ составляет от 250 тысяч МЕ до 400 тысяч МЕ, что в целом сопоставимо с рекомендациями Всемирного консенсуса. Другое дело, что при следовании рекомендациям Всемирного консенсуса описываемая минимальная курсовая доза (около 250 тысяч МЕ) достигается лишь к полуторагодовалому возрасту, а максимальная (около 400 тысяч МЕ) — к возрасту 2 лет 2 мес. В нашей стране педиатры стремятся к достижению курсовой профилактической дозы к возрасту 7–8 месяцев, а для этого требуются более высокие дозы витамина D (1500–3000 МЕ/сут).
По-видимому, всегда следует различать такие понятия, как «суточная потребность» и «доза для суточной дотации», а также стараться учитывать процент утилизации (биодоступности) витамина D в организме грудного ребенка.
Консенсус-2016. Что касается лечения рахита, то минимальная рекомендуемая Всемирным консенсусом терапевтическая доза витамина D определена на уровне 2000 МЕ/сут (50 мкг) — в течение не менее 3 месяцев, а алиментарного Са — 500 мг/сут (одновременно с применением витамина D) [4, 5]. Отрадно, что лечение витамином D рекомендуется на протяжении не менее 12 недель, хотя на практике для этой цели обычно требуется более продолжительный период времени.
Восстановлено «равноправие» витамина D2 (эргокальциферола) и витамина D3 (холекальциферола) в профилактике и лечении рахита [4, 5].
Российская позиция. К сожалению, в рекомендациях Всемирного консенсуса не указано, к какой курсовой дозе витамина D следует стремиться в терапии рахита, а этот момент является определяющим. Совершенно очевидно, что в случае следования рекомендациям Всемирного консенсуса те 180 тысяч МЕ, которые ребенок сможет получить за 3 месяца (примерно 90 дней), явно не могут считаться лечебной курсовой дозой, которая требуется для терапии витамин D-дефицитного рахита. Собственно говоря, даже для курсовой профилактической дозы указанного выше количества витамина D будет недостаточно.
В Российской Федерации разработаны и успешно применяются рекомендации, эффективность которых подтверждается многолетней практикой. В соответствии с этими рекомендациями курсовая терапевтическая доза витамина D определяется степенью выраженности рахита (доза варьирует от 800 тысяч МЕ до 1 миллиона МЕ). Так, курсовая лечебная доза составляет при рахите I степени — 600 тысяч МЕ, II степени — 800 тысяч МЕ, III степени — 1 миллион МЕ [1, 2].
Экспертами Всемирного консенсуса даже не упоминается метод так называемой stoss-терапии рахита, незаслуженно забытый, но вновь практикуемый в различных странах мира [11, 12].
К сожалению, в нашей стране производство традиционного для России витамина D2 (эргокальциферол) в начале 2000-х гг. было прекращено. Одной из причин этого обстоятельства послужили не вполне обоснованные публикации о якобы имеющихся преимуществах и предпочтительности витамина D3 (холекальциферол).
Консенсус-2016. В секции 3 описаны особенности профилактики рахита/остеомаляции, а также подходы к идентификации факторов риска. Так, женщинам детородного возраста рекомендовано ежедневное потребление витамина D на уровне 600 МЕ/сут (в составе комбинированных препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту) [4, 5].
Помимо регулярного потребления витамина D (в дозе 400 МЕ/сут), не позднее достижения детьми возраста 26 недель в рацион их питания следует включать дополнительные продукты, богатые кальцием, а на протяжении всего периода детского и подросткового возраста — обеспечивать потребление элементарного кальция на уровне не менее 500 мг/сут [4, 5].
Российская позиция. В нашей стране потребление витамина D женщинами детородного возраста определено на уровне 10 мкг/cут (во 2-й половине беременности — 500 МЕ/cут), а рекомендуемый уровень потребления Са детям уже на первом году жизни составляет 400–600 мг/сут; к 18 годам он достигает 1200 мг/сут, то есть существенно превышает описываемый во Всемирном консенсусе [10].
Консенсус-2016. Секция 4 посвящена профилактике остеомаляции в периоде беременности и лактации, а также врожденному рахиту. По мнению международных экспертов, дотация витамина D в дозе 600 МЕ/сут обеспечивает адекватное содержания 25OHD в сыворотке крови у матерей, предотвращая нарастание активности щелочной фосфатазы в пуповинной крови, увеличение размеров родничка, неонатальную гипокальциемию и врожденный рахит. Во Всемирном консенсусе указывается, что «профилактика врожденного рахита достигается дотацией матерям витамина D на уровне 600 МЕ/сут, а также обеспечением потребления ими кальция в рекомендуемых количествах, или адекватной терапией состояний, предрасполагающих к гипокальциемии или дефициту витамина D» [4, 5].
Российская позиция. В соответствии с действующими в нашей стране рекомендациями потребность беременных женщин в витамине D составляет не 600 МЕ/сут, а 500 МЕ/сут [10]. В Российской Федерации и в некоторых странах СНГ в целях антенатальной (первичной) профилактики рахита беременным женщинам (начиная с 24-й недели гестации) рекомендуется прием препаратов витамина D. При этом доза витамина составляет 1000–1500 МЕ/сут или 10 тысяч МЕ 1 раз в неделю [13, 14].
Всем врачам-педиатрам нашей страны хорошо известно со времени обучения в медицинских институтах (университетах, академиях), что врожденного рахита не существует. Это аксиома. Следовательно, не могут существовать причины для его появления, а рассмотрение способов лечения этой несуществующей патологии столь же бессмысленно. По-видимому, следует признать возможность существования врожденного рахита лишь в ветеринарии, например, наличие болезни у новорожденных ягнят, как это описано в наблюдениях K. E. Dittmer и соавт. (2017) [15].
Консенсус-2016. Секция 5 посвящена оценке тяжести нутритивного рахита и стратегии общественного здравоохранения в его профилактике. Здесь следует выделить три основных положения.
Во-первых, «всем детям в возрасте от 0 до 12 мес показана дотация витамина D, независимо от вида вскармливания».
Во-вторых, «следует считать нутритивный рахит, остеомаляцию, дефицит витамина D и кальция предотвратимыми проблемами всемирного общественного здравоохранения».
В-третьих, «необходима фортификация основных продуктов питания витамином D и кальцием (фортификация пищи позволяет предотвратить рахит и улучшить обеспеченность витамином D)».
Российская позиция. Отрадно констатировать, что официальное признание получила необходимость дотации витамина D всем детям на первом году жизни — вне зависимости от практикуемого вида вскармливания.
Предотвратимость рахита, наряду с дефицитом витамина D и остеомаляцией, является важным заявлением, накладывающим ответственность на врачей педиатрических специальностей за отсутствие адекватных и своевременных мер профилактики вышеперечисленных патологических состояний.
Зарубежные коллеги явно переоценивают роль фортификации продуктов питания для детей в профилактике рахита. Хорошо известно, что обогащение заменителей грудного молока витамином D не позволяет радикально улучшить ситуацию с профилактикой рахита. Более целесообразной выглядит контролируемая дотация необходимых витаминов и минеральных веществ, осуществляемая под контролем врача-педиатра.
Нет сомнений, что появление в 2016 г. Всемирного консенсуса по профилактике и лечению нутритивного рахита является чрезвычайно своевременным и полезным [16]. Обладающими несомненной практической значимостью следует признать категоризацию обеспеченности витамином D на основании содержания в крови 25OHD, критерии гиперкальциемии при реализации гипервитаминоза D, рекомендации по антенатальной профилактике рахита и некоторые другие моменты.
Неудовлетворение и даже некоторое разочарование Всемирным консенсусом вызывает целый ряд негативных моментов, включая определение нутритивного рахита, заниженные дозы витамина D при приеме с профилактической и лечебной целью, отсутствие регламентированных курсовых доз витамина в терапии и профилактике рахита. Местами эксперты Всемирного консенсуса откровенно удивляют цитированием общеизвестных фактов, а местами пытаются прикрыть огрехи рекомендаций позициями доказательной медицины.
Совершенно необъяснимой выглядит убежденность зарубежных коллег в существовании так называемого «врожденного рахита», а также возможности развития рахита у детей не просто старше 3-летнего возраста, но и у подростков. В совокупности с отказом от каких-либо попыток с их стороны классифицировать рахит по степени тяжести, характеру течения, периодам и/или фазам создается впечатление, что речь идет не о хорошо нам всем знакомом витамин D-дефицитном рахите, а о каком-то другом таинственном патологическом состоянии.
Остается только сожалеть, что для участия во Всемирном консенсусе не были приглашены представители российской педиатрической школы. Напомню, что именно российским педиатрам принадлежат многие достижения, связанные с подходами к витамин D-дефицитному рахиту: Н. И. Лунин открыл существование витаминов (1881), И. А. Шабад (1909) представил первый случай излечения рахита у ребенка рыбьим жиром, С. О. Дулицкий (1948) создал классификацию рахита и т. д. Не исключено, что привлечение российских специалистов к работе над рекомендациями Всемирного консенсуса позволило бы оптимизировать их содержание, а также избежать некоторых вышеперечисленных недостатков.
Возвращаясь к вопросу о соматоневрологических аспектах витамин D-дефицитного рахита, хотелось бы особо выделить то обстоятельство, что нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы отмечаются при рахите любой степени выраженности, а зачастую — предшествуют соматическим симптомам болезни [1].
Вегетативная симптоматика при рахите частично обусловлена нарушениями в различных отделах вегетативной нервной системы, препятствующими нормальному протеканию процессов адаптации и сохранению гомеостаза [17]. Вегетативная нервная система регулирует функциональный уровень внутренней среды организма, необходимый для адекватной реакции всех его систем.
Рахит — болезнь всего организма, функции которого регулируются нервной системой. Не подлежит сомнению, что подходы к профилактике и лечению рахита должны носить мультидисциплинарный характер. На практике это означает, что врачи всех педиатрических специальностей должны иметь четкие представления об адекватной коррекции этого патологического состояния, а не ограничиваться формальной дотацией витамина D и препаратов Са.
Литература
В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва