Препараты для оральной контрацепции были изобретены еще в 1960-х гг. и с тех пор завоевали широкое распространение как самый надежный и безопасный метод регулирования фертильности. Во многом это произошло благодаря агрессивному коммерческому продвижению со стороны фармацевтических компаний и неверному представлению врачей и населения о безопасном назначении этих препаратов женщинам. Данные препараты назначаются женщинам широко без надлежащего предварительного обследования, их можно купить в аптеке по рекомендации работников первого стола или самостоятельно, без рецепта.
Вопросы безопасности использования препаратов продолжают оставаться ключевыми для клинической практики. При использовании синтетических аналогов женских половых гормонов повышается риск венозных тромбоэмболических осложнений, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, и артериальных тромботических осложнений, включая острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт [1–4].
Одним из самых часто встречаемых, но трудно диагностируемых осложнений является немассивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА не только самая частая причина сердечно-сосудистой смертности, но и важная междисциплинарная проблема, так как встречается в практике врача любого профиля. Сложность диагностики заключается в том, что немассивная ТЭЛА часто протекает под масками различных кардиальных и респираторных заболеваний (внезапная одышка, которая расценивается как симптом легочного заболевания, «плеврит», частые «пневмонии», нейроциркуляторная дистония и т. д.). К сожалению, настороженность в отношении немассивной ТЭЛА у врачей нехирургического профиля крайне низкая, а оценка клинической вероятности немассивной ТЭЛА затруднена [5]. Тем не менее, случаи немассивной ТЭЛА встречаются не только при назначении комбинированных оральных контрацептивов (КОК), но и неконтролируемом назначении препаратов менопаузальной гормональной терапии [6].
Нами описан клинический случай обращения на амбулаторно-консультативный прием женщины с немассивной тромбоэмболией легочной артерии, протекающей под маской миокардита.
Пациентка Н., 36 лет, обратилась с жалобами на выраженную одышку при обычной ходьбе, ощущение постоянной нехватки воздуха в покое, резкую слабость, снижение работоспособности, сухой непродуктивный кашель. Отмечает, что в последний год стала отекать левая нога. Выяснено, что больная более 10 лет принимает КОК без контроля состояния гемостаза и основных показателей сердечно-сосудистой систем, курит длительное время (несколько сигарет в день).
Объективно: состояние средней степени тяжести, бледная, оральный цианоз, ЧД — 20–24 в мин. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, в средне-нижних отделах справа ослабленное, единичные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца в норме, тоны слегка приглушены, АД 115/70 мм рт. ст., ЧСС — 90 в мин, акцент II тона над легочной артерией, короткий систолический шум на верхушке и в точке Боткина. При пальпации органы брюшной полости без особенностей, пальпируется правая опущенная почка в положении стоя. При осмотре нижних конечностей признаки хронической венозной недостаточности, более выраженные слева. Со слов пациентки, данные признаки стала отмечать на фоне приема оральных контрацептивов, в течение последнего года ухудшение состояния.
В биохимическом анализе крови и коагулограмме нарушений не выявлено. Исследования на D-димер, гомоцистеин, маркеры антифосфолипидного синдрома не проводились.
Инструментальные исследования: на электрокардиограмме синусовая тахикардия, признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов (на предыдущих электрокардиограммах этого зарегистрировано не было). При рентгенографии органов грудной клетки патологии выявлено не было.
На основании вышеописанного пациентка была госпитализирована в стационар с подозрением на миокардит, который не подтвердился, а выписана с диагнозом: «Астено-депрессивный синдром, обусловленный приемом гормональных контрацептивов. Сопутствующий: хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии. Нефроптоз слева». В стационаре проведена метаболическая, антибактериальная, спазмолитическая терапия, рекомендована отмена комбинированного орального контрацептива. Выписана без положительной динамики, продолжала беспокоить одышка, общая слабость.
В связи с тем, что пациентка улучшения состояния не отметила, она обратилась в поликлинику за консультацией к кардиологу. На основании жалоб, анамнеза, факта длительного приема КОК, данных ЭКГ, где сохранялись признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, перегрузка правого предсердия на фоне синусовой тахикардии, была заподозрена немассивная тромбоэмболия легочной артерии, и в порядке скорой помощи больная госпитализирована в кардиологическое отделение ОКБ. На основании перфузионной сцинтиграфии легких, где были выявлены признаки гипо- и аперфузии в S4 справа, подтвержден диагноз тромбоэмболии в системе мелких ветвей легочной артерии справа (рис. 1). На рентгенографии легких, проведенной ранее, признаков пневмофиброза не выявлено, что свидетельствует в пользу немассивной ТЭЛА с еще более высокой вероятностью. Со стороны биохимического и общеклинического анализов патологии не выявлено. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) вен нижних конечностей: недостаточность клапанов большой подкожной вены (БПВ) справа, притока БПВ слева и перфорантных вен с обеих сторон.
После проведенной адекватной антиагрегантной и антикоагуляционной терапии больная отметила значительное улучшение состояния: одышка, ощущение нехватки воздуха не беспокоили. На ЭКГ в динамике уменьшилась выраженность перегрузки правых отделов сердца. На перфузионной сцинтиграфии легких, проведенной через 7 месяцев, достоверных сцинтиграфических данных за ТЭЛА нет (рис. 2).
Описанный клинический случай иллюстрирует, что немассивная ТЭЛА может скрываться под маской различных состояний (в данном случае протекала под маской миокардита и астенодепрессивного синдрома). И зачастую доктора не всегда могут заподозрить эту патологию.
В нашей амбулаторно-поликлинической практике наиболее часто встречались следующие диагнозы, под которыми «скрывалась» немассивная тромбоэмболия легочной артерии:
Такие пациенты могут длительное время наблюдаться у врачей различных специальностей, не имеющих должных знаний и настороженности в отношении патологии, обладающей полиморфизмом клинических проявлений, не получая качественной помощи в постановке диагноза, оценке риска и устранении причины данного состояния. Обычно врачи не связывают, возникшие симптомы, маскирующие ТЭЛА, с приемом оральных контрацептивов и не расценивают диагноз немассивной тромбоэмболии легочной артерии как один из возможных. При этом по разным источникам влияние КОК на свертывающую систему довольно значительно и повышает риск развития тромботических осложнений [7–9]. Учитывая это, при назначении препаратов оральной контрацепции любой женщине необходимо оценить базовое состояние гемостаза, риск тромботических осложнений, а также динамику основных параметров сердечно-сосудистой системы. И если у женщины, принимающей КОК, возникает одышка, чувство нехватки воздуха, боли в грудной клетке, в первую очередь необходимо исключить тромботические осложнения. Необходимо провести лабораторное исследование тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, определение уровня D-димера, функциональные обследование (обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография). Обязательно необходимо учитывать другие предрасполагающие факторы тромбообразования (курение, врожденные или приобретенные нарушения в системе гемостаза). А также необходимо отметить значимость перфузионной сцинтиграфии (при исключении пневмофиброза на рентгенограмме) в диагностике немассивной тромбоэмболии в амбулаторно-поликлинической практике.
К сожалению, актуальность этой проблемы недооценена, а данные исследования малоспецифичны и могут быть информативны только в комплексе диагностических мероприятий, особенно у женщин, получающих гормональные препараты. Кроме того, необходимо помнить и знать особенности многоликой клинической картины немассивной ТЭЛА, которая может протекать под «маской» различных патологий и оказаться сложной задачей для врача любой специальности.
Литература
Л. И. Тюкалова, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Коремина1
И. Б. Павлова
Н. Н. Варлакова, кандидат медицинских наук
С. В. Семенова, кандидат медицинских наук
ФГБОУ ВО СибГМУ МЗ РФ, Томск