Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП), и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [1–5]. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [6–9]. Особую тревогу вызывает сифилис беременных — единственный фактор риска врожденной формы сифилитической инфекции, характеризующейся внутриутробным инфицированием плода и передающейся через плаценту. Известно, что беременность не изменяет клиническое течение сифилиса, при этом у беременных, больных сифилисом, часто наблюдаются осложнения: угроза выкидыша, токсикоз, пиелонефрит, гестоз и преэклампсия, самопроизвольный аборт на ранних и поздних сроках, слабость родовой деятельности [2, 3, 6, 7, 10, 11]. По данным Всемирной организации здравоохранения сифилис матери является причиной около 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения и 270 000 случаев врожденного сифилиса в год. Нелеченная ранняя форма заболевания у беременных в 25% случаев приводит к мертворождению, а в 14% — к смерти новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40% [7, 10, 11].
Исход беременности зависит от срока заражения, стадии сифилиса (наиболее опасны вторичная и скрытая ранняя) и от своевременности и адекватности проведенного лечения матери [5, 8, 12–15]. Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения [12, 13, 16–18]. Поэтому выявление сифилитической и других инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации выходит на первый план профилактических мероприятий. Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды [2, 3, 6, 12, 15]. Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это — одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17–25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной [3, 7, 12, 18].
В отличие от многих других внутриутробных инфекций врожденный сифилис можно предупредить, используя относительно простые мероприятия в рамках охраны материнства и детства [1, 4, 9, 16, 17]. Эффективный скрининг в период дородового наблюдения и лечение больных во время беременности позволяют ликвидировать эту форму заболевания [7, 10, 11, 16, 17]. Компоненты системы профилактики врожденного сифилиса имеются во многих странах мира, в том числе и в России. Посещаемость лечебно-профилактических учреждений в рамках дородового наблюдения обычно высокая: большая часть беременных, больных сифилисом, выявляется в женских консультациях, однако при этом в отношении их постоянно допускаются диагностические и тактические ошибки, хотя алгоритм ведения определен и регламентирован многими контрольно-действующими документами (Приказ МЗ РФ № 291 от 30.07.2001 г. «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», Указ Президента РФ от 12.05.2009 № 537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г.», Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», Клинические рекомендации «Дерматовенерология 2012» РОДВК). В связи с этим мы хотим представить современную систематизированную информацию по диагностике и лечению сифилиса у беременных, рожениц и пациентов с врожденной формой инфекции.
Наличие сифилиса у беременной определяется на основании анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования пациентки.
Анамнестический раздел направлен на выявление факторов риска инфицирования сифилисом, которому могут способствовать социальные и поведенческие особенности больной. К ним можно отнести отсутствие работы и собственного жилья; употребление алкоголя или наркотиков; судимости, ранний половой дебют, два и более половых партнера, занятие коммерческим сексом, ИППП в анамнезе, отказ от использования средств индивидуальной профилактики, ранние и поздние выкидыши, мертворождение. Для проведения соответствующих эпидемиологических и лечебных мероприятий необходимо также выяснить время появления первых симптомов заболевания; связь со сменой полового партнера; динамику клинических проявлений; этапы обращения за медицинской помощью, продолжение половой жизни при появлении клинических симптомов сифилиса, назначение любой антибактериальной терапии (антибиотики, сульфаниламиды, препараты имидазола); результаты обследования на сифилис, если оно проводилось в прошлом.
Клиническое обследование пациенток выполняется по принятым в дерматовенерологии методикам и правилам, начиная с волосистой части головы и переходя к осмотру всей поверхности кожи и видимых слизистых, т. к. и первичные, и вторичные сифилиды могут иметь любое расположение. Во время пальпаторного и инструментального исследований наружных половых органов осуществляется забор отделяемого из уретры, влагалища, цервикального канала, со стенок прямой кишки, в ряде случаев с миндалин, а также с поверхности сифилидов.
Основным клиническим маркером первичного периода сифилиса был и остается твердый шанкр. По данным Г. И. Мавлютовой (2006) его генитальная локализация у женщин определяется в 81,8% случаев, при этом чаще всего это — большие половые губы (37,6%), задняя спайка (31,2%), малые половые губы (19,4%) и довольно редко — шейка матки (3,2%) и область клитора (6,5%). Экстрагенитально шанкры располагаются в 18,2% случаев: более чем у половины больных (57,9%) — перианально, у 1/5 (21,1%) — в области головы (на нижней губе, подбородке, твердом небе). По две и более первичных сифилом обнаруживаются в 44,1% случаев. Почти одинаково часто твердый шанкр характеризуется как эрозия (44,0%) или язва (49,5%). Регионарный лимфаденит наблюдается более чем в 80,0% случаев и является вторым по значимости симптомом первичной стадии. Вторичный период сифилиса чаще всего сопровождается розеолезной сыпью на туловище (56,2%) и папулами в области гениталий (65,7%), туловища (24,6%) и головы (22,2%). Почти в 60,0% случаев вторичные сифилиды локализуются в полости рта, причем чаще всего — в варианте эритематозной ангины (41,3%). Следует обратить внимание на то, что современный сифилис характеризуется вялой реакцией лимфатической системы: мы обнаружили полиаденит только у половины наших больных (58,1%). Также необходимо помнить, что у больных с сопутствующими ИППП и дерматозами имеются значительные отклонения от классического клинического течения заболевания.
В процессе верификации сифилиса у беременной постоянно возникают диагностические ошибки, причем наиболее часто их допускают акушеры-гинекологи (39,2%) и дерматовенерологи (35,4%), т. к. женщины с высыпаниями на половых органах чаще всего обращаются к врачам этих специальностей. По нашим данным в половине случаев специалисты неверно трактуют клинические проявления сифилиса, почти у 1/3 больных заболевание пропускается вследствие неполного осмотра, у 1/5 части пациентов специфические изменения расцениваются как признаки банального воспаления, а экспресс-диагностика сифилиса не назначается.
В качестве иллюстрации приводим наблюдение из собственной практики:
Беременная Л. обратилась в хозрасчетную поликлинику к акушеру-гинекологу с жалобами на появление язвы в области гениталий. С диагнозом: «Трещина промежности. Беременность 24 недели» получала местное лечение. Серологическое обследование на сифилис не проведено, несмотря на то, что женщина на момент обращения не состояла на учете в женской консультации. Через 2 недели пациентка Л. в связи с угрозой выкидыша была госпитализирована в родильное отделение, где после консультации дерматовенеролога у нее диагностирован вторичный сифилис кожи и слизистых и назначена специфическая терапия. Однако лечение было начато со значительным опозданием, в связи с чем произошла гибель плода вследствие его внутриутробного инфицирования.
Верификация сифилиса основывается на комплексном лабораторном обследовании больной. Выбор материала и метода определяется стадией болезни. Материалом для исследования служат кровь, отделяемое с поверхности сифилидов, пунктат регионарных лимфатических узлов, спинномозговая жидкость. Лабораторное выявление сифилиса состоит из отборочных (скрининговых) и подтверждающих (диагностических) мероприятий.
Скрининг: стандартное серологическое обследование беременных включает 3-кратное тестирование:
1) при первичном обращении;
2) при оформлении дородового отпуска (30-я неделя);
3) на сроке 38–39 недель или непосредственно в роддоме.
Используется комплекс РМП (реакция микропреципитации) + ИФА (иммуноферментный анализ) или РМП + РПГА (реакция пассивной гемагглютинации).
Обращение в женскую консультацию
В гинекологическом или родильном отделении
Значительные диагностические проблемы создают так называемые ложноположительные серологические реакции (ЛПР) беременных, частота которых в нетрепонемных тестах по данным разных авторов составляет от 0,7% до 1,1% [14, 18–22]. Причины и механизм их возникновения полностью не ясны. Дифференциальную диагностику проводит только дерматовенеролог и в следующих случаях: противоречивые, слабоположительные результаты серологических реакций; изолированная позитивность одного теста среди отрицательных других; колебание результатов тестов в повторных исследованиях; отсутствие анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров. При любых условиях все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть беременной проводится пробное и профилактическое лечение! В условиях современной эпидемиологической ситуации лучше лечить всех женщин, у которых выявлена положительная серологическая реакция, чем пропустить заболевание у беременной [14, 18, 19].
Уведомление половых партнеров является неотъемлемой частью борьбы с ИППП. Мужья или половые партнеры беременных обследуются скрининговыми методами в территориальных КВУ на сроке беременности жен (партнерш) 20 и 38 недель.
Тактика ведения беременной зависит от решения о пролонгировании или прерывании беременности и срока гестации в момент верификации сифилиса. Специалист, установивший диагноз, должен информировать пациентку, что адекватное лечение матери позволяет предотвратить врожденный сифилис у ребенка, однако решение будет принимать сама женщина [7].
Если беременность нежелательна:
1) срок не превышает 12 недель: специфическая терапия в соответствии с установленным диагнозом и прерывание беременности (медицинский аборт);
2) срок составляет от 12 до 28 недель: специфическая терапия в соответствии с установленным диагнозом. Вопрос об амниоцентезе решает консилиум в индивидуальном порядке (Приказ от 3 декабря 2007 г. № 736 МЗ РФ «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»).
Если диагноз установлен в родах: специфическое лечение в соответствии с диагнозом и дальнейшее наблюдение в территориальном КВУ.
Если пациентка приняла решение, что беременность сохраняется, или в момент постановки диагноза срок беременности превышает 28 недель, проводится 2 курса лечения:
1. Специфический — назначается в день постановки диагноза и соответствует установленному диагнозу. Вне зависимости от диагноза и срока гестации лечение проводится бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или бензилпенициллина новокаиновой солью или прокаин бензилпенициллином.
В случае аллергической реакции на пенициллин в ряде случаев пациентки довольно часто хорошо переносят лечение полусинтетическими препаратами (оксациллин или ампициллин). При непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда назначают цефтриаксон или эритромицин. Эритромицин не проникает через плацентарный барьер, что требует лечения новорожденного пенициллином, поскольку санации плода во время лечения матери не происходит.
2. Профилактический — проводится после 20-й недели беременности, а при поздно начатом лечении — сразу же после специфического. Препараты, разовые дозы, кратность соответствуют специфическому лечению, длительность профилактического курса — 10 дней. Профилактический курс проводят также пациенткам, получавшим лечение по поводу сифилиса до беременности, но у которых сохраняется позитивность нетрепонемных тестов.
Если беременная, больная сифилисом, получила и специфический, и профилактический курс в соответствии с одной из вышеуказанных методик до 32-й недели беременности, то лечение считается адекватным. Мать может находиться в физиологическом родильном отделении. Ребенок подлежит осмотру дерматовенеролога, серологическому обследованию и последующему клинико-серологическому контролю в КВУ по месту жительства [7].
Следует помнить, что сифилис передается ребенку только от больной матери. Если у отца ребенка впервые выявлено заболевание, он подлежит экстренному лечению, а беременная — обследованию и лечению в КВУ. Если у отца ребенка в прошлом был сифилис, но он получил полноценное лечение, то он не может быть источником заражения ребенка и беременной женщины.
Литература
Г. И. Мавлютова*, 1, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова**, кандидат медицинских наук
* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань