Бесплодие является актуальной медицинской и социальной проблемой. Около 15% пар от всей популяции в Российской Федерации являются бесплодными. С целью решения этой сложной проблемы с 2013 года экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ) входит в перечень услуг, оплачиваемых обязательным медицинским страхованием. Отражением эффективности финансовых затрат являются исходы проведенных программ. Показанием к ЭКО служат различные факторы, в том числе и сочетанные. Ведущее место занимает трубно-перитонеальный фактор. Причиной тому служит высокая распространенность среди женского населения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), в гораздо меньшей степени — последствия наружного генитального эндометриоза и перенесенных ранее оперативных вмешательств. В структуре гинекологических заболеваний ВЗОМТ занимают первое место и составляют 60–65%) [2].
Причинами неудач ЭКО в виде ненаступления беременности или замирания ее на ранних сроках могут служить генные и хромосомные мутации, анатомические особенности, эндокринные заболевания, тромбофилии, иммунные нарушения и другие. Особого внимания заслуживает инфекционный фактор и сопутствующие ему функциональные и анатомические нарушения женских половых органов. При этом к патологическим последствиям могут привести не только перенесенные инфекции половых путей, алгоритм диагностики и лечения которых давно отработаны, но и активированная условно-патогенная микрофлора. Восходящий путь инфицирования является наиболее частым механизмом и связан с ослаблением защитных свойств слизистой влагалища и шейки матки. Клинически это может проявляться в виде рецидивирующего или латентно текущего бактериального вагиноза, вагинита или цервицита. При циститах, пиелитах инфекция может распространяться гематогенно. Воспалительные процессы в шейке матки могут нарушать физико-химический состав и защитные свойства шеечной слизи. На фоне воспаления шеечные железы начинают выделять обильный секрет, способствующий разрушению межклеточных взаимодействий и активации клеток иммунной системы — лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, гистиоцитов и фибробластов [4].
Неадекватно или недостаточно эффективно проведенная санация нижних отделов женского полового тракта открывает пути для контаминации условно-патогенной флорой слизистой матки с развитием подострого, а затем и хронического эндометрита со стертыми клиническими проявлениями, а потому патологический процесс в матке может протекать годами. Способствуют дальнейшему распространению инфекции менструации, роды, аборты и воздействия других провоцирующих факторов, ослабляющих защитные возможности эндометрия. Проникновению инфекционных агентов в вышележащие отделы также способствуют сперматозоиды и трихомонады. Ответом на это воздействие становится иммуновоспалительная реакция в виде острого или хронического эндометрита [5]. Диагноз «эндометрит» обычно верифицируется на этапе предгравидарной подготовки при неудачных попытках забеременеть. Дальнейшее распространение воспалительного процесса на маточные трубы приводит к их повреждению. При выраженном воспалении происходит склероз, деформация и окклюзия маточных труб. При гиперэргической реакции на воспаление формируются гидросальпингсы, гнойные тубоовариальные образования, что требует планового, а порой и экстренного оперативного вмешательства. Таким образом, формируется трубно-перитонеальное бесплодие, осложненное хроническим эндометритом, цервицитом и нередко вагинозом или вагинитом. Активный или имевшийся в анамнезе воспалительный инфекционный процесс является главной причиной эктопической имплантации плодного яйца [1, 6].
Хронический эндометрит может служить причиной нарушения имплантации зародыша в эндометрий и прерывания беременности, в том числе по типу неразвивающейся, в том числе после ЭКО и ПЭ. Поэтому комплексное лечение инфекций нижних отделов половых путей, цервицита, хронического эндометрита является обязательным условием предгравидарной подготовки и профилактики осложнений гестации. Определяющее значение здесь имеет элиминация возбудителя и рациональная антибиотикотерапия, с последующим восстановлением нормальной микробиоты влагалища и кишечника. Антибиотики широкого спектра действия с высокой эффективностью являются основой лечения. Начинать терапию следует с первого дня менструального цикла. Длительность терапии должна составлять 10–14 дней. Системная терапия сочетанных форм инфекции должна дополняться применением препаратов местного действия для санации влагалища в виде свечей, гелей или кремов. Чаще всего применяются комбинированные противомикробные препараты. В комплекс мероприятий также должны входить гормональная коррекция, физиолечение и санаторно-курортное лечение. По показаниям назначаются противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Хронические цервициты также заслуживают тщательной диагностики и лечения. Терапию экзо- и эндоцервицитов смешанной этиологии рационально проводить также с помощью комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием [3].
Нами накоплен положительный опыт предгравидарной подготовки пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия после перенесенных ВЗОМТ, планирующих беременность. Основным критерием включения в группу исследования послужило наличие хронического эндометрита и/или хронического цервицита неспецифической этиологии. Все пациентки были исследованы на наличие инфекций, передающихся половым путем. Всего в исследовании приняло участие 46 пациенток. У 15 был диагностирован хронический эндометрит, у 19 — хронический цервицит, у 12 — сочетание хронического эндометрита и цервицита. Средний возраст участниц составил 35,74 ± 3,1 года, длительность бесплодия — 6,12 ± 3,8 года, среднее количество попыток ЭКО — 2,53 ± 0,72. Замершая беременность в анамнезе имела место у 8 пациенток, две и более замерших беременностей — у 2. Дисбиоз влагалища диагностирован у 24 пациенток (52,18%). Из факторов риска невынашивания у 7 (19,44%) женщин был синдром поликистозных яичников, у 8 (22,22%) — гиперандрогения, у 17 (47,22%) — эндометриоз, у 8 (22,22%) — хронический эндометрит. В связи с подострым течением воспалительного процесса лечение проводилось амбулаторно. С целью элиминации патогенных возбудителей применялся препарат Амосин® (амоксициллин) в дозировке по 500 мг 3 раза в сутки в сочетании с метронидазолом в дозировке по 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14 дней. Амосин® — отечественный полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы пенициллинов, который обладает очень высокой биодоступностью при пероральном приеме. Благодаря этому таблетки амоксициллина можно назначать вместо инъекционных форм, что обеспечивает экономическую выгоду и простоту применения. В современных условиях импортозамещения Амосин® также выгоден. Препарат активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp.; и аэробных грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp. Препарат группы нитроимидазолов расширяет и дополняет спектр воздействия терапии, позволяя элиминироватьGardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Eubacterium spp., Clostridium spp.,Peptococcus spp., Peptostreptococcus. Также метронидазол активен и в отношении Trichomonas vaginalis. После проведенного лечения 2-й этап терапии включал применение эу- и пробиотиков для восстановления нормального микробиоценоза влагалища, а также желудочно-кишечного тракта на протяжении не менее 14 дней.
Устранение последствий воспалительных повреждений тканей, в том числе и хронических, проводилось третьим этапом и включало иммуномоделирующую, метаболическую, ферментную, дезинтоксикационную, дезагрегантную терапию и физиолечение.
После проведенной предгравидарной подготовки пациентки прошли программу ЭКО и ПЭ. Эффективность лечения бесплодия в данной группе составила 36,96% (17 пациенток забеременело), что является среднестатистическим значением. Замершая беременность зарегистрирована у 2 пациенток, что составило 4,35%. Данный показатель оказался ниже ожидаемого.
Таким образом, тщательно проведенная предгравидарная подготовка пациенток, имеющих трубно-перитонеальный фактор бесплодия, с подострым течением хронического эндометрита и цервицита после перенесенных ВЗОМТ позволяет восстановить утраченную фертильность с помощью ЭКО и ПЭ. Ключевым моментом терапии является применение качественных российских антибактериальных препаратов с широким спектром действия, высокой биодоступностью, а также выгодных экономически.
Литература
Е. Б. Рудакова1, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Замаховская
ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха