Болезни легких различного происхождения имеют схожие симптомы. Для проведения микробиологических исследований и рентгеновских снимков требуется время, которого у врача и больного, к сожалению, очень мало. В условиях, когда требуется принять быстрое правильное решение, на первый план выходит способность медика определить причину болезни по клинико-анамнестическим данным. С этой целью разработаны методы дифференциальной диагностики.
В первую очередь пневмонию дифференцируют от:
- туберкулеза;
- тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
- опухолевых поражений;
- аллергических реакций на лекарства;
- орнитоза;
- аллергического пневмонита;
- саркоидоза;
- коллагеноза.
Медработник начинает с осмотра пациента и опроса его окружения. Цель – выяснение фона, на котором развилась болезнь. Устанавливается наличие сопутствующих заболеваний (рака, туберкулеза, диабета, ВИЧ, лечения глюкокортикостероидами или цитостатиками), проводится оценка условий жизни, выявляются контакты с больными людьми и животными. На следующем этапе врач сопоставляет полученную информацию о температуре тела, ознобе, наличии головных болей, нарушениях сознания, характере кашля, отдышке, учащенном дыхании, болях, виде мокрот. При дифференциальной диагностике пневмонии важно учитывать возраст пациента.
Первичный диагноз и назначение лечения базируется на результатах осмотра, и только после анализа крови и мокрот, рентгенологического исследования терапевт делает окончательный вывод.
Отличия воспаления и других легочных заболеваний
- Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза
Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны. Опытные врачи говорят: «Туберкулез более виден, чем слышен».
Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.
Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.
Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.
- Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого
Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.
Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы. Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице 1.
Читайте также:
Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза.
| Признак | Очаговая пневмония | Периферический рак легкого | Туберкулез |
|---|---|---|---|
| Возраст | В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет | Чаще у лиц старше 50 лет | В любом возрасте |
| Пол | Одинаково часто у мужчин и женщин | Чаще у мужчин-курильщиков | Чаще у мужчин |
| Начало болезни | Обычно острое с лихорадкой | Может быть незаметным или с повышением температуры | Острое, подострое с малым количеством симптомов |
| Кашель | Вначале может не быть | Часто отсутствует | Сухой или покашливание |
| Одышка | При большом поражении легочной ткани | Может отсутствовать | При обширном поражении легочной ткани |
| Кровохарканье | Редко | Редко | Нередко |
| Боли в грудной клетке | Возникают при вовлечении плевры | Возможны | Чаще отсутствуют |
| Интоксикация | Не выражена | Часто не выражена | Выражена, непрерывно прогрессирует |
| Физикальные данные | Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы | Скудные или отсутствуют | Скудные или отсутствуют |
| Лабораторные данные | Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии | Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов | Обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются |
| Рентгенологические данные | Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого | Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и «усиками» | Локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть «дорожка» к корню и очаги обсеменения |
| Эффект от антибиотиков | Выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней | Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются | Отсутствует; рентгенологические изменения долго сохраняются |
Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.
Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:
- цианоз;
- одышкаа;
- артериальная гипотензия;
- тахикардия.
При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.
- Дифференциальная диагностика пневмонии и эозинофильного инфильтрата
Схожесть проявляется только на рентгенограммах. Однако при эозинофильном инфильтрате очаги не имеют постоянной локализации. Скопление эозинофилов в легких связывают с паразитарной инвазией (аскариды, свиной цепень, анкилостомы, печеночная двуустка) или реакцией на фармацевтические препараты и химические вещества.
У больных отсутствуют жалобы. При паразитарных инвазиях возможны утомляемость, потливость, снижение веса, головные боли. Только в редких случаях эозинофильная пневмония сопровождается ознобом, высокой температурой и затрудненным дыханием. Анализ крови дает умеренный лейкоцитоз, высокие показатели эозинофилии (20-70%) и СОЭ.
При лечении глюкокортикостероидами инфильтраты исчезают через 10 дней.
Мнение врача:
При дифференциальном диагнозе пневмонии важно учитывать различные факторы, такие как клинические проявления, анамнез пациента и результаты дополнительных исследований. Врачи отмечают, что при обследовании пациентов с подозрением на пневмонию необходимо учитывать возможные причины заболевания, такие как инфекции дыхательных путей, атипичные возбудители, в том числе вирусы, и другие патологии легких. Для точного диагноза важно провести комплексное обследование, включая рентгенографию грудной клетки, анализ мокроты, бактериологические исследования. Только после тщательного анализа всех данных врачи могут поставить правильный диагноз и подобрать эффективное лечение для пациента.
Разграничение видов пневмонии
Характер имеющегося воспаления легких укажет на его источник. Пневмококковую острую пневмонию сопровождает озноб, высокая температура, головная боль. Если микробы попали в кровоток, то озноб может быть выраженным, особенно у детей. Пожилым людям такая реакция не свойственна.
Для бактериального поражения легких характерны жгучие боли при дыхании в грудной клетке. При вирусной и микоплазменной инфекции эти симптомы не наблюдаются, зато выражена головная боль, возможна сыпь.
Характер мокроты:
- бактериальная пневмония – слизисто-гнойная, густая;
- вирусная и микоплазменная – малое количество;
- абсцесс легких – гнойный запах;
- отек легких – обильная, пенистая, розовая;
- долевая пневмония – ржавая;
- бронхоальвеолярный рак – слюнообразная;
- бронхоэктаз- обильная, гнойная, с кровью.
Бактериальное воспаление легких может сопровождаться поражением печени, повышением активности печеночных ферментов и уровня мочевины в крови.
В анализе крови основным показателем вида инфекции легких является уровень лейкоцитов. Лейкоцитоз выражен при бактериальных формах пневмонии (более 15×109/л), при микоплазменной и вирусной показатель почти не изменяется.
Интересные факты
Факт 1:В Китае в 2019 году пневмония стала второй по распространенности причиной смерти после ишемической болезни сердца.
Факт 2:При дифференциальном диагнозе пневмонии необходимо исключить другие респираторные заболевания, такие как острый бронхит, туберкулез и рак легкого.
Факт 3:Компьютерная томография (КТ) грудной клетки является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики пневмонии, особенно при атипичных случаях или пневмонии, вызванной внутриклеточными бактериями.
Опыт других людей
Дифференциальный диагноз при пневмонии играет важную роль в точном определении причины заболевания. Люди, обращающиеся к врачам с подозрением на пневмонию, отмечают необходимость проведения комплексного обследования для исключения других возможных причин симптомов. Они высоко ценят профессионализм врачей, способных правильно поставить диагноз и предложить эффективное лечение. Пациенты подчеркивают важность своевременного начала терапии, чтобы избежать осложнений и быстрее восстановиться. Важно, чтобы врачи уделяли должное внимание дифференциальному диагнозу при пневмонии, чтобы обеспечить наивысшее качество медицинской помощи.
У детей
Для постановки точного диагноза легочного заболевания у ребенка разработан ряд методик. Все они учитывают возрастные особенности пациентов, этиологию пневмонии, факторы, способствующие ее развитию, формы протекания болезни (патогенез).
Анатомо-физиологические особенности детского организма обуславливают склонность к развитию пневмоний в раннем возрасте, возможность перерастания в хроническую форму и тяжесть протекания.Не менее важную роль в развитии воспаления легких играют:
- переохлаждение;
- плохой уход за ребенком;
- нарушение правил гигиены;
- искусственное вскармливание;
- антисанитарные условия жизни, в т.ч. сырые помещения;
- ранее перенесенные инфекционные заболевания.
Наиболее вероятным патогеном при внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 6 месяцев являются вирусы, стафилококки и грамотрицательная флора. Позже – пневмококк и Н.influenzae типа В. В подростковом возрасте добавляется стрептококк. При внутрибольничной инфекции источником заражения как взрослых, так и детей скорее всего будут энтеробактерии, кишечная палочка, стафилококк, протей, псевдомонас.
Дифференциальный диагноз пневмонии у детей предполагает несколько видов классификаций патологии:
- По типу различают очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную острую.
- По локализации – в доле легкого, в сегменте, одностороннюю и двухстороннюю.
- По виду: внебольничную и внутрибольничную, перинатальную, вентилятор-ассоциированную, аспирационную, иммунодефицитную.
- По тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую с осложнениями. При этом осложнения делятся на легочные (плеврит, пневмоторакс) и внелегочные (сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром).
При всех видах воспаления легких у детей в процесс вовлекаются все структурные элементы органа, затрудняется газообмен, увеличивается частота дыхания, снижается легочная вентиляция при крайней нужде в кислороде. Патология может затронуть сердце, которое вынуждено компенсировать недостаток кислорода повышенной интенсивностью сокращений с последующей дистрофией сердечной мышцы.
Дефицит кислорода вызывает нарушение обменных процессов, закисление крови. Далее наблюдается гипоксемия и гипоксия. Прекращение усвоения кислорода внешне проявляется в синюшности лица (гипоксемия) или землисто-сером цвете (гипоксия). Последующие глубокие нарушения обмена могут стать необратимыми и вызвать смерть.
Критериями диагностики острой пневмонии у детей являются:
- При аускультации легких учащенное дыхание и рост сердечных сокращений на фоне апноэ, стонущий характер дыхания, пузырчатые хрипы, бронхофония.
- Повышение температуры более 38 градусов на протяжении не менее 3 дней.
- Сухой кашель, дыхательная недостаточность, голосовое дрожание.
- На рентгеновских снимках тени в виде очагов поражения, затемнения.
- Анализ крови говорит о лейкоцитозе, моча и кал без патологических отклонений.
О признаках дыхательной недостаточности можно узнать из таблицы 2.
Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности у детей, больных острой пневмонией (По А. Ф. Туру, А. Ф. Тарасову, Н. П. Шабалову, 1985).
| Сте-пень ДН | Клиническая характеристика | Показатели внешнего дыхания | Газовый состав крови, кислотно-основное состояние (КОС) |
|---|---|---|---|
| I | Одышка в покое отсутствует. Цианоз периоральный, непостоянный, усиливается при беспокойстве. Бледность лица, AД – нормальное, реже – умеренно повышено. Ps:ЧД = 3,5-2,5:1, тахикардия. Поведение не изменено, иногда беспокойство | МОД (минутный объем дыхания) увеличен, РД (резерв дыхания) уменьшены. ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ДЭ (дыхательный эквивалент) повышению ОД (объем дыхания) несколько понижен | Газовый состав крови в покое неизменен или насыщение крови кислородом умеренно снижено (на 10%; рО2 = 8,67-10,00 кПа, однако при дыхании кислородом оно приближается к норме. Гиперкапния (РСО2выше, чем 4,67 кПа или РСО2 в норме. Закономерных изменений в КОС нет Повышение содержания углекислого газа в крови. |
| II | Одышка в покое, дыхание с участием вспомогательных мышц, втягивание межреберных промежутков и надгруднинной ямки. Ps: ЧД = 2-1,5:1, тахикардия. Цианоз периоральный, конечностей, постоянный, не исчезающий при дыхании кислородом, но отсутствует в кислородной палатке. Генерализованная бледность ногтевого ложа. AД повышено. Поведение: вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса. | МОД увеличен. ЖЕЛ снижена более чем на 25-30%. РД и ОД уменьшены до 50% и меньше. ДЭ значительно повышен, что свидетельствует о выраженном снижении утилизации кислорода в легких. | Кислородное насыщение крови составляет 70-85% (рО2 = 7,33-8,53 кПа. Гиперкапния (РСО2выше чем 6,0 кПа; рН крови – 7,34-7,25 (ацидоз); дефицит оснований (BE) увеличен. Уровень бикарбонатов плазмы определяют по характеру ацидоза. КОС зависит от состояния гемодинамики |
| III | Одышка выражена (частота дыхания – более 150% от нормы), нерегулярное дыхания, периодически -брадипное, парадоксальное дыхание. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе, AД снижено. Цианоз генерализованный. Цианоз губ, слизистых оболочек не исчезает при дыхании кислородом. Генерализованная бледность, мраморность. Поведение: вялость, сознание угнетено, снижение тонуса скелетных мышц, кома, судороги. | МОД уменьшен, ЖЕЛ и ОД снижены более чем на 50%, РД = 0 | Насыщение крови кислородом -менее 70% (рО2 ниже 5,33 кПа; декомпенсированный ацидоз (рН меньше чем 7,2). BE больше, чем 6-8; гиперкапния (РСО2, больше чем 9,87 кПа), уровень бикарбонатов и буферных оснований (ВЕ) понижен |
Частые вопросы
Как правильно ставить диагноз пневмонии?
Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований.
Можно ли перепутать воспаление легких с туберкулезом?
Трудность диагностики при заболеваниях туберкулеза и пневмонии усугубляется схожими клиническими проявлениями. Такие симптомы, как кашель, боли в груди, повышение температуры и даже кровохаркание наблюдают у больных при туберкулёзе и при пневмониях.
Что такое дифференциальная диагностика?
Дифференциальная диагностика — в медицине способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счете должно свести диагноз к единственно вероятной болезни.
Что является основным критерием для постановки достоверного диагноза пневмонии?
Для подтверждения диагноза пневмонии обязательным является проведение рентгенологического исследования грудной клетки как минимум в двух проекциях (прямой и боковой), что позволит определить локализацию пневмонии и ее объем.
Полезные советы
СОВЕТ №1
Внимательно изучите клиническую картину пациента: обратите внимание на симптомы (кашель, одышка, лихорадка), характер дыхания, данные физикального обследования (перкуторные звуки, хрипы).
СОВЕТ №2
Проведите лабораторные и инструментальные исследования: обязательно сделайте общий анализ крови, бактериологическое исследование мокроты, рентгенографию грудной клетки.
СОВЕТ №3
Не исключайте другие возможные причины симптомов пневмонии, такие как обострение ХОБЛ, пневмоторакс, опухоли легких. Для этого может потребоваться консультация других специалистов.
